A boa notícia: graças ao Affordable Care Act e ao Obamacare, mais americanos, mais do que nunca, têm acesso aos serviços de saúde.

A má notícia? O cuidado em si não melhorou muito. Apesar do árduo trabalho de dedicados provedores, nosso sistema de saúde continua caótico, nada confiável, ineficiente e extremamente caro.

Não faltam propostas de soluções, muitas das quais apareceram nestas páginas. Mas uma das melhores ideias é que os serviços de saúde precisam de mais concorrência. Em outros setores da economia, a disputa tende a melhorar a qualidade e a eficiência, estimular a inovação e reduzir os custos. Assistência médica não deveria ser exceção.

Os executivos do setor podem achar que já há concorrência demais. E que dá muito trabalho manter os pacientes longe de rivais, novos operadores e ofertas alternativas. O custo de prestar cuidados continua a subir, enquanto as seguradoras de difícil negociação mantêm o mesmo valor de reembolso, quando não o reduz. Para agravar o problema, os serviços que representam a maior parte dos lucros dos provedores, como radiologia e cirurgia ambulatorial, são os mais vulneráveis a esse sistema. É difícil dormir à noite quando as cinco forças de Michael Porter estão contra você. Muitas organizações de saúde tentam enfraquecer a concorrência por meio da fusão, da compra de participação de mercado e do aumento de seu poder de negociação com as seguradoras e os fornecedores.

De 2005 a 2015, o número de fusões hospitalares americanas duplicou ano após ano (ver quadro “Fusões hospitalares em alta”). Líderes com propostas de fusões de cuidados de saúde costumam promover seu potencial para aumentar o valor. Mas quando solicitados a nomear uma fusão que ajudou a melhorar resultados ou reduzir preços, muitos ficam em silêncio. O que não deve ser nenhuma surpresa. Anos de pesquisa de Dafny e outros mostram que a fusão de provedores tende a aumentar os preços, sem trazer impacto mensurável sobre a qualidade. De fato, a fusão com um concorrente que tem os mesmos problemas fundamentais com frequência aumenta as dificuldades sem criar soluções. Agências antitrustes estaduais e federais anularam com sucesso algumas fusões que poderiam enfraquecer a competição. Mas o governo não pode contestar todos os casos. É um jogo interminável.

Apesar do apelo de curto prazo, a fusão com o propósito de aumentar a capacidade de negociação tende a diminuir o potencial do setor de assistência médica de criar valor e prosperar no longo prazo. Um novo mercado competitivo em cuidados de saúde está emergindo. As organizações devem decidir se querem continuar a se desviar da concorrência ou fazer da competição o valor central de sua estratégia. Neste artigo, descrevemos mudanças fundamentais em andamento e delineamos os papéis que todas as partes interessadas — reguladores, fornecedores, seguradoras, empregadores e os próprios pacientes — devem desempenhar para transformar os serviços de assistência médica.

Barreiras à concorrência
Para competir em valor, os fornecedores devem atender melhor as necessidades dos pacientes ou apresentar custo menor do que de seus concorrentes. Ou as duas coisas. Mas esse tipo de concorrência chega aos poucos, porque quatro barreiras inter-relacionadas bloqueiam o caminho.

Incentivos à base de reembolso limitados. A maior parte dos provedores não é recompensada financeiramente pela entrega de valor, nem significativamente penalizada quando não cumpre esse objetivo. Muitos hospitais são capazes de atingir as metas financeiras ao competir com a força de sua marca e de suas mensagens de marketing — por exemplo, alegando ter tecnologia mais recente, melhores instalações ou rankings mais altos de publicação. A marca de um fornecedor, em geral, está relacionada com o desempenho real de resultados, mas pode aumentar a capacidade da prestadora de negociar com as seguradoras taxas de reembolso favoráveis. Como as receitas dos provedores não dependem do valor dos cuidados prestados, eles têm pouco incentivo para competir nessa base.

Incentivos limitados de participação de mercado. Mesmo quando melhoram o valor, os fornecedores não são suficientemente recompensados com o aumento da quota de mercado. Os consumidores, em geral, não têm acesso à negociação de preço e, assim, não sentem necessidade de barganhar. As seguradoras tampouco fazem isso por eles. A redução de custos, portanto, raramente gera novo fluxo de pacientes. Também não há provedores que ganham quota de mercado ao demonstrar melhoria na qualidade. As métricas de qualidade disponíveis publicamente, em sua maioria, são medidas de processo (como classificações de mamografia e rastreio de câncer de colo do útero) que variam pouco entre os provedores. Os pacientes raramente se interessam por esses dados (muitos acreditam que os provedores apenas seguem as orientações) e poucos estão dispostos a mudar de fornecedor com base nessas informações.

Dados inadequados sobre o valor. Ter boas informações sobre os resultados e os custos é essencial para projetar e aperfeiçoar o atendimento baseado em valor; infelizmente, não é fácil encontrá-las. Embora os prestadores reúnam dados sobre resultados, as metodologias de coleta e análise raramente são padronizadas, de modo que é difícil usar os conjuntos de dados para comparação, competição ou aprendizagem. As informações sobre os custos, no nível de pacientes individuais ou de procedimentos, são básicas no melhor dos casos, o que é resultado de um ambiente de negócios com excessivos subsídios cruzados. Os lucrativos pacientes comercialmente segurados, por exemplo, subsidiam os que pagam menos, atendidos pelo Medicare ou Medicaid. Serviços rentáveis (como a radiologia) subsidiam serviços não lucrativos (como cuidados de saúde mental). Muitos provedores acham que usar a receita de serviços e contratos rentáveis para cobrir perdas em outros lugares é mais simples do que fazer o trabalho brutal de medir os custos de serviços e pacientes e identificar formas de reduzir os gastos sem comprometer a qualidade. Na ausência de dados significativos sobre custos e resultados, o trabalho com foco no valor geralmente não é detectado e, portanto, não recompensado.

Know-how inadequado. Finalmente, a assistência médica enfrenta um problema simples de know-how. Na ausência de incentivos financeiros em busca de valor e sem bons dados para orientar a liderança, as competências de gestão necessárias para transformar a prestação de serviços não se desenvolvem. Muitos líderes de serviços de assistência médica não aprenderam a chegar rapidamente a um consenso, a superar a resistência cultural à mudança ou a cultivar equipes de alto desempenho. Eles não dominam os princípios de gestão enxuta ou de cultura de alta confiabilidade. E não têm experiência em tomar decisões estratégicas baseadas em dados complexos perante a poderosa resistência, como quando e onde cortar serviços, para melhorar a eficiência.

Barreiras em queda
Essas barreiras entrelaçadas enfraquecem a concorrência dos serviços há décadas, mas chegamos a um ponto crítico. A combinação de tendências de mercado com avanços na tecnologia da informação e mudanças abruptas na liderança de serviços de cuidados de saúde tem transformado o ambiente.

Aumento dos incentivos à base de reembolso. Em janeiro de 2015, Sylvia Mathews Burwell, secretária do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos anunciou a intenção de mudar 30% dos pagamentos das taxas de serviço da Medicare (US$ 362 bilhões em 2014) para modelos alternativos que recompensassem explicitamente o valor. De acordo com os novos contratos, fornecedores com bom desempenho em qualidade e custo vão ter aumento nos reembolsos; já os que não se saem tão bem, diminuição. Logo após o anúncio de Burwell, a Cigna declarou que pretende fazer o mesmo. Outros contribuintes começam a seguir o exemplo.

Mesmo que as seguradoras fiquem aquém dessas metas, a mensagem é clara: elas estão cada vez mais hostis à ideia de aumentar as taxas de serviço. Conversamos com os líderes de um sistema hospitalar de referência sobre uma recente negociação contratual com uma seguradora comercial. Procuravam um aumento de 8%, mas ficaram atordoados com a contraproposta da seguradora: diminuição de 20%. Após ameaças públicas de ambos os lados, as partes chegaram a um acordo e fizeram um contrato que não permitia acréscimo para o provedor no primeiro ano e fazia pequenas diminuições nos dois anos seguintes.

Os líderes da prestadora e muitas pessoas com quem falamos concordam: os provedores não podem mais negociar e subsidiar suas dificuldades financeiras. Assim como acontece com a equipe, o equipamento e os custos com medicamentos crescem mais rápido do que as receitas e, considerando que maiores receitas dependem cada vez mais de melhor desempenho, a necessidade de novos modelos de negócios orientados para o valor se torna urgente.

Aumentar os incentivos de participação de mercado. Até recentemente, os consumidores tinham poucos motivos para buscar valor na assistência médica. Mas, à medida que sobe a carga de custos, o comportamento muda. Muitos optam por redes menores de baixo custo (que limitam o acesso aos prestadores mais caros) e escolhem produtos diferenciados de seguradoras ou os mais dedutíveis, o que os obriga a pagar mais por fora para receber cuidados de alto custo.

Além disso, os fluxos mais rápidos de informação permitem que as seguradoras orientem os pacientes para opções semelhantes (mais em conta) com maior frequência e de forma mais eficaz. Por exemplo, um paciente com previsão de operação eletiva pode receber um telefonema de sua seguradora informando-o de que ele vai pagar muito menos por fora se fizer a mesma operação, com o mesmo cirurgião, em uma instalação ambulatorial, em vez de no hospital agendado. Com opções como esta, muitos pacientes preferem escolher o cirurgião (que pode ser indiferente ao local onde a operação é realizada) e mudar o local.

Assim, mesmo que os provedores consigam renovar seus contratos com seguradoras na mesma faixa de pagamento, ainda podem perder mercado porque sua base de clientes está abandonando alternativas de baixo custo. Conversas informais de pacientes estão se tornando tão importantes para os prestadores quanto as suas próprias discussões contratuais nas mesas de negociação — talvez até mais.

Enquanto isso, grandes empregadores e algumas seguradoras implantam pacotes de programas de pagamento que oferecem incentivos aos pacientes para adquirir cuidados de câncer ou grandes cirurgias em centros médicos com excelente reputação por causa do valor. Esses empregadores e essas seguradoras buscam descobrir tudo o que esse tipo de paciente vai precisar e atender as demandas. Perder quota de mercado ainda causa pouco incômodo na maioria das organizações, mas o medo de abandono do paciente é verdadeiro e crescente.

Aprimoramento dos dados. Dois acontecimentos têm ajudado a desmantelar a barreira dos dados: (1) o surgimento de normas e incentivos consistentes para medir os resultados e (2) a adoção generalizada de tecnologias que permitem o compartilhamento de dados. O National Quality Forum fornece um padrão de ouro para medidas de qualidade, e o International Consortium for Health Outcomes Measurement define os conjuntos mínimos de resultados de medidas para usar na avaliação de cuidados para doenças comuns. Além disso, pacotes de programas de pagamento da Medicare incluem incentivos monetários para a divulgação pública dos resultados. Comparando o padrão anterior com dados da experiência do paciente da Medicare (os relatos eram voluntários no início e depois obrigatórios), esperamos uma trajetória semelhante com esse tipo de comunicação. Resultados de dados também estão se tornando mais fáceis de coletar e comparar, em parte porque os registros médicos eletrônicos (EMRs, na sigla em inglês) agora ficam sobre a mesa de praticamente todo clínico. Os médicos têm queixas legítimas sobre os EMRs, mas a sua melhoria contínua de interoperabilidade entre sistemas de distribuição tem grandes implicações para a concorrência. Quando os médicos podem rapidamente ver os resultados de laboratório dos pacientes que recebem cuidados em outras organizações, podem tomar melhores decisões e oferecer maior valor — e favorecer os fornecedores, referenciando os pacientes por lá.

A Atrius Health, em Boston, com quase 750 médicos e 16 hospitais afiliados, permite acesso funcional a EMRs a todos os clínicos e provedores para que seus médicos possam coordenar cuidados de forma eficaz com eles. Todos esses hospitais podem competir — e competem — com os negócios da Atrius.

Expandindo o know-how. À medida que a velha guarda, que há muito tempo domina a liderança da medicina, sai de cena, a barreira do know-how começa a cair. No passado, os líderes das organizações de saúde eram médicos que valorizavam a autonomia acima de tudo. Os de hoje, mais jovens, valorizam mais o trabalho em equipe do que a autonomia, reconhecem que as habilidades gerenciais são essenciais e buscam ativamente oportunidades para adquiri-las.

Esses líderes emergentes cursam graduação em gestão e estratégia em escolas de administração e participam de programas de treinamento para executivos de saúde. A cobiçada bolsa de dois anos do National Institutes of Health, que costumava lançar médicos em papéis de liderança, foi substituída por estágios em empresas de consultoria ou cargos de gestão em outras áreas da saúde ou de negócios. Olhe o topo das organizações de cuidados de saúde, e você verá médicos de 70 anos sendo substituído por pessoas com mestrado e MBA na casa dos 40.

Os líderes de hoje não são mais escolhidos pela habilidade de defender o status quo e afastar ameaças externas, mas sim pela eficiência em comandar ações que melhoram o desempenho, reforçando a capacidade das organizações de competir e ganhar.

Estímulo à concorrência
À medida que desmoronam as barreiras à concorrência, o setor de cuidados de saúde deve empreender mudanças positivas. Confira cinco maneiras de acelerar o progresso.

Coloque os pacientes em primeiro lugar. Um princípio central da maioria das empresas é priorizar os clientes. Para muitos provedores, entretanto, manter a paz com os stakeholders internos (particularmente os médicos) tem precedência. Mas é somente quando as organizações priorizam o bem-estar dos pacientes que podem melhorar e competir em termos de valor.

Considere a iniciativa lançada pela Clínica Cleveland em 2011 de oferecer consultas no mesmo dia — isso numa época em que era comum, para quem precisava de cuidados especiais, ter de esperar semanas ou até mesmo meses por atendimento. Em muitos casos, os atrasos causavam ansiedade desnecessária, além de sofrimento relacionado com complicações que poderiam ter sido evitadas com cuidados mais oportunos. Os fornecedores tinham pouco incentivo para resolver o problema; na verdade, nos centros médicos acadêmicos, alguns médicos famosos se orgulhavam de suas longas listas de espera. Quando a Clínica Cleveland começou a perguntar a quem precisava marcar uma consulta se gostaria de ser recebido no mesmo dia, outros centros de atendimento rapidamente decidiram seguir o exemplo. Embora as esperas ainda sejam comuns, uma pesquisa na internet por “agendamento para o mesmo dia” em centros médicos acadêmicos agora oferece milhares de opções. Esta mudança simples ressalta o poder de uma abordagem que prioriza o paciente para estimular a concorrência.

Sem dúvida, reorganizar a prestação de serviços para atender às necessidades de quem enfrenta um problema de saúde não é fácil. Ao contrário de agendamentos no mesmo dia, bem simples de implantar, outras mudanças podem ser bastante difíceis. Por exemplo, a primeira etapa em qualquer estratégia centrada no cliente é a segmentação. Mas separar os pacientes com necessidades semelhantes e reunir equipes multidisciplinares para cuidar desses grupos desafia a estrutura organizacional enraizada da medicina e seu fluxo econômico. Assim, muitas vezes, a ideia encontra resistência, principalmente da velha guarda.

Mas até mesmo o pessoal antigo sabe que, na hora de fornecer cuidados coordenados, integrados e eficientes, o melhor é trabalhar em equipe e não individualmente. E em um mercado voltado para o valor, as equipes não são apenas desejáveis — mas sim essenciais para a competitividade.

Crie escolhas. Para que as mudanças cheguem aos cuidados de saúde, aqueles que tomam decisões, em todos os níveis, precisam ter alternativas: os consumidores, quando escolhem produtos de seguro-saúde; os pacientes, na hora de optar por um clínico; e os clínicos, quando analisam as instalações onde seus pacientes recebem cuidados. A concorrência aumenta quando existem opções, além de pressionar os fornecedores para que melhorem. Discursos animadores de executivos e decisores políticos podem gerar certo entusiasmo para a mudança, mas o medo de perder quota de mercado para um concorrente é unicamente eficaz na mobilização de organizações. Empresas ansiosas ou receosas — recém-chegadas ou já estabelecidas — não raro são as mais inovadoras, gerando novas escolhas e estimulando a concorrência.

A Advocate Health Care, sistema de provedores baseado em Chicago, formado em 1995 em um mercado dominado por famosos centros médicos acadêmicos como a University of Chicago e Northwestern University, acreditava que a estratégia sustentável no longo prazo era oferecer aos pacientes uma nova escolha — um sistema de saúde clinicamente integrado e focado no aumento da qualidade dos cuidados, sem exceder os custos totais. Após a aprovação legal, a Advocate se comprometeu a reorganizar e aperfeiçoar o atendimento aos pacientes para ter sucesso em acordos de “poupança compartilhada”, que recompensam os provedores por superarem os benchmarks de custo ao mesmo tempo que atingem metas de qualidade, e os contratos globais de captação, que pagam um montante fixo mensal de receita por sócio.

Foi um movimento ousado: para ser bem-sucedida, a Advocate precisou reduzir o custo total de cuidados melhorando a qualidade e o serviço. Mas os contratos de taxa de prestação de serviços, que dominavam o cenário de reembolso na época, punem os provedores por reduzir os gastos — e não compensam por atividades que melhorem a eficiência. A aposta da Advocate valeu a pena. Está prosperando sob a capitação global, que responde por quase 40% de suas receitas atuais (acima de 11% em 2011) e gera outros 30% a 35% de receitas de acordos de poupanças compartilhadas.

A Advocate reduziu os gastos para abaixo das médias locais e fez parceria com seguradoras para repassar as economias aos consumidores através de produtos de rede mais acessíveis. Hoje, é o maior sistema de saúde em Illinois e tem a maior rede de médicos do estado. O crescimento através de aquisições e afiliações tem desempenhado um papel de apoio na estratégia da Advocate, mas o seu sucesso não deriva de seu tamanho, mas de seu compromisso de oferecer aos pacientes opções inovadoras.

Para desafiar seriamente os líderes de mercado, os serviços precisam do tipo de apetite demonstrado pela Advocate. Uma executiva sênior com quem falamos sobre o provedor número dois de outra região diz: “Nós vemos o líder do mercado como concorrência, mas eles não pensam sobre nós da mesma maneira. É perfeito. Estamos almoçando e eles estão apenas acordando”. Esse provedor lançou uma ampla gama de iniciativas centradas no paciente e de melhorias organizacionais, algumas das quais ganharam a forma mais sincera de elogio de sua rival — a imitação.

Pare de recompensar o volume. Pagamentos baseados em valores podem estar em ascensão, mas a grande maioria do dinheiro em saúde ainda se move através do sistema de taxa de serviço, o que incentiva a ineficiência e o uso excessivo. Simplesmente estratificar incentivos modestos para oferecer serviços que podem reduzir custos (coordenação de cuidados, por exemplo) na taxa de serviço só resulta em maior volume, mesmo que seja mais bem coordenado. De fato, não há evidência de que os custos totais dos cuidados de saúde baixem quando a principal intervenção é a adição de serviços, embora bem-intencionados. Portanto, não segure a respiração esperando que as economias se acumulem para só então compensar os médicos para desenvolver planos no fim da vida dos doentes, por exemplo. O que leva à poupança de custos é a reorganização do cuidado em torno da entrega de saúde e não os cuidados de saúde.

Um passo na direção certa é pagar aos provedores um montante fixo para tratar o problema do paciente durante todo o episódio de cuidado ou por um período definido de tempo. Pacotes de pagamentos são um excelente exemplo. Como detalham Michael Porter e Robert Kaplan no artigo “Como pagar pelos serviços de saúde” (HBRBR, agosto de 2016), os pacotes não são uma ideia nova, e a sua capacidade de impulsionar o valor em áreas focadas como o transplante está bem estabelecida. Mas para que os pacotes e outros modelos sem remuneração por serviço passem da teoria à prática em larga escala, os incentivos devem ser convincentes e inevitáveis.

Padronize métodos para pagar pelo valor. Tanto os pagadores públicos quanto os privados precisam fazer mais do que empurrar o risco financeiro para os fornecedores. Eles precisam estar de acordo quanto às regras do jogo. Isso significa identificar segmentos de pacientes com necessidades semelhantes — tipicamente grupos com a mesma doença (como insuficiência cardíaca ou câncer de próstata) — e estar de acordo também quanto às medidas de resultados que serão utilizadas para avaliar a qualidade do tratamento. Pagadores devem propor métodos comuns para coletar e analisar dados, usando a entrada de provedores, agências governamentais e especialistas em tecnologia da informação de saúde. O acordo deve se estender para a estrutura de pagamento, que deve ser a mesma para os episódios de atendimento e assim os prestadores possam se concentrar em melhorar o serviço em vez de navegar no labirinto do reembolso. As seguradoras, por sua vez, podem usar os dados padronizados para identificar e recompensar os provedores de maior valor.

Embora os pacientes não possam ser divididos perfeitamente em categorias abrangentes e mutuamente exclusivas, algum movimento nesse sentido é certamente melhor do que nenhum. Trabalhando com provedores, os pagadores podem mudar o jogo em cuidados de saúde, definindo algumas regras.

Torne os resultados transparentes. Mesmo quando os prestadores de cuidados de saúde coletam dados sobre os resultados, e ainda que essas informações sejam padronizadas, muitos fornecedores resistem a compartilhar resultados publicamente. Mas a competição real só pode emergir se os dados dos resultados forem disponibilizados para os tomadores de decisão, sejam eles pacientes, pagadores ou outros fornecedores. A transparência de informações já levou à melhora dos desfechos clínicos no transplante, na cirurgia cardíaca, na fertilização in vitro e na experiência do paciente. Inicialmente, os consumidores podem dar pouca atenção aos dados, mas os provedores ainda vão competir para ter as melhores notas, e os pagadores e médicos, em última análise, vão mudar para aqueles que sobressaírem.

Tal transparência desencoraja muitos provedores ansiosos de que fatores além de seu controle possam ter impacto negativo nos resultados ou que os dados relatados sejam mal interpretados. Por exemplo, que atendem populações mais pobres e hospitais de ensino que atraem os pacientes mais doentes podem parecer piores do que aqueles com frequentadores mais sadios. Embora as metodologias de ajuste de risco possam mitigar os efeitos das diferenças entre as populações de pacientes, a transparência às vezes levará a classificações injustas de provedores. No entanto, a clareza pode ser mais eficaz do que os incentivos financeiros para impulsionar a melhora de qualidade — e, muitas vezes, sair mais barato.

O papel dos stakeholders
O mercado competitivo emerge. Ninguém quer ser o último a abraçar as rápidas mudanças em curso. Confira algumas formas como os principais stakeholders — governos, fornecedores, pagadores, empregadores e consumidores — podem (e, em muitos casos, estão a) responder ao novo cenário.

Governo como regulador. Os governos e suas inúmeras agências desempenham importantes funções regulatórias, que vão desde o estabelecimento e a aplicação dos requisitos de solvência da seguradora até a especificação das instalações de saúde que precisam de geradores de energia elétrica de reserva. O governo tem também um papel vital a desempenhar na proteção e promoção da concorrência. Em particular, a Comissão Federal de Comércio, a divisão antitruste do Departamento de Justiça e os procuradores-gerais do estado têm de fazer cumprir a lei de concorrência. No entanto, o volume de fusões de serviços de cuidados de saúde e o ritmo de mudança nas práticas de negócio excedem os recursos disponíveis.

Aumentar o financiamento para essas agências é um sábio investimento de longo prazo na produtividade do setor de saúde. Práticas contrárias à concorrência — como os acordos de “território exclusivo” da Blue Cross Blue Shield, que impedem as filiais de competir entre si — são difíceis de desafiar e desfazer. Dissolver fusões anticoncorrenciais é também caro e extremamente difícil.

As agências governamentais devem promover a competição por meio de monitoramento e relato de mudanças (particularmente de possíveis fusões) nos mercados locais de saúde. Isso exige novos recursos, mas a máxima dos negócios “gastar dinheiro para ganhar dinheiro” (ou, neste caso, para economizá-lo) se aplica.

Uma agência que desempenha esse papel é a Comissão de Política de Saúde de Massachusetts (HPC, na sigla em inglês), estabelecida e financiada pela legislação estadual promulgada em 2012. A HPC exige que todos os provedores divulguem planos de fusão e aquisição e conduzam análises de transações consideráveis. As entidades de fusão podem ser solicitadas a descrever como seus negócios beneficiarão os consumidores e, depois, divulgar publicamente seu progresso rumo aos objetivos. O HPC estabeleceu a meta de 3,6% para a taxa de crescimento anual do gasto total em saúde no período de 2013 a 2017 — um valor que correspondeu ao crescimento projetado do PIB estatal de 2013 a 2015. Os fornecedores se queixaram de que o alvo era arbitrário, mas a medida teve o efeito pretendido: nas negociações contratuais com seguradoras, os prestadores de serviço mudaram as suas exigências para refletir os objetivos.

Por último, os reguladores devem tentar diminuir as barreiras para os novos operadores nos mercados de pagadores e fornecedores. Legislaturas estaduais podem revogar (ou não promulgar) leis que protegem titulares em vez de consumidores. Essas leis são comuns: o Texas, por exemplo, exige que os pacientes consultem um médico pessoalmente para prosseguir com uma consulta de telessaúde, mesmo quando não há justificativa legítima de saúde ou segurança para essa exigência. Alguns estados criaram obstáculos similares para clínicas de varejo que de outra forma poderiam segura e efetivamente atender os pacientes. Essas barreiras à concorrência refletem a tendência das sociedades médicas estaduais de resistir aos desafios dos modelos tradicionais de prestação de serviços de assistência médica e demonstram a necessidade de o governo acelerar os esforços para promover as inovações na prestação, particularmente em regiões onde a concorrência entre os fornecedores tradicionais é fraca.

Governo como pagador. Medicare e Medicaid emergiram como líderes potentes da mudança — desenvolveram mecanismos de pagamento inovadores, estabeleceram alvos ambiciosos e usaram sua escala para mover o mercado. No programa Cuidados Abrangentes para a Substituição Articular (CJR, na sigla em inglês), do Medicare, os hospitais de 67 regiões recebem um montante fixo para o episódio completo de assistência envolvendo substituições totais de quadril e joelho, em vez de pagamentos individuais por serviços distintos (radiologia, anestesia, cirurgia e assim por diante). A principal diferença entre as iniciativas de pagamento preestabelecidas da Medicare e do CJR é que os programas anteriores eram voluntários; a CJR é obrigatória.

Em vez de se reunirem para discutir se devem participar da CJR, os líderes hospitalares agora se encontram para discutir como fazer isso. Hospitais que se organizam para melhorar a qualidade e eficiência podem esperar participação nas economias; aqueles que não devem estar preparados para perder dinheiro. Os centros de serviços da Medicare e Medicaid anunciaram planos para implantar abordagem para infarto agudo do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio e cirurgia de fratura do fêmur. Esses programas deverão ser lançados em julho de 2017.

O Medicaid também está se tornando um agente de mudança em todos os estados. Em Arkansas, Tennessee e Ohio, recentemente foram implantados planos de pagamento obrigatório que cobrem diversos problemas de saúde, como asma, gravidez, transtorno de déficit de atenção e insuficiência cardíaca congestiva. Regulamentos no Arizona, na Pensilvânia e na Carolina do Sul exigem que as seguradoras comerciais que cobrem os matriculados do Medicaid gerem 20% a 30% de suas receitas de métodos de pagamento com base no valor durante os
próximos três anos. O estado de Nova York declarou que 80% a 90% dos pagamentos do Medicaid devem ser entregues por meio de modelos baseados em valor até 2020.

O incentivo para que os fornecedores cumpram essas metas é convincente. Em muitos estados, a parte da população coberta pela Medicaid estimula 25%. Se esses pacientes migrarem, muitos provedores não terão a quantidade necessária para permanecer no mercado. Há uma década, a ideia de provedores perseguindo ativamente pacientes do Medicaid teria sido absurda; o fato de agora estarem competindo ferozmente para manter essa quota de mercado é um sinal do tamanho da mudança em curso.

Fornecedores. Os profissionais de saúde devem ser os protagonistas dessa história. Os conselhos de administração têm de fazer perguntas no cerne da estratégia: “Qual é o nosso objetivo? Como vamos nos diferenciar?”.

Os provedores instintivamente evitam novos modelos de pagamento, mas precisam reconhecer os sinais de perigo e abraçar modelos que recompensem o valor, apesar dos riscos e imperfeições. Eles devem trabalhar com outros provedores e seguradoras para desenvolver novos regimes de prestação de cuidados, como pacotes, e participar da tarefa de torná-los melhores. Quando concorrentes de um provedor estão paralisados, há oportunidade competitiva tanto para redesenhar a prestação de cuidados (para melhorar o valor) quanto para remodelar os modelos de pagamento que trazem a recompensa.

O surgimento da Força-tarefa de Transformação de Cuidados de Saúde (Health Care Transformation Task Force, em inglês), um consórcio de pacientes, pagadores, provedores e compradores comprometidos com a melhoria dos cuidados de saúde, é a melhor prova de que a paisagem está mudando. A força-tarefa inclui 26 organizações fornecedoras que se comprometeram a gerar mais de 75% de suas receitas através de acordos de pagamento que os responsabilizam pelo custo e qualidade até 2020. Os provedores também declararam seu apoio à declaração voluntária de resultados para pacientes submetidos a cirurgia como parte do programa de pacotes CJR da Medicare.

Estes não são pequenos provedores encantados por líderes carismáticos. Eles incluem enormes sistemas de entrega, como Trinity Health, Advocate Health Care, Ascension, Dignity Health, Partners HealthCare e Providence Health & Services. Os prestadores de serviços e os pagadores informaram que 41% dos seus negócios estavam com novos modelos de pagamento com base no valor no fim de 2015 — e um aumento de 30% no fim de 2014.

Os fornecedores não devem prosseguir o caminho da fusão que não leva diretamente à melhoria do valor para os pacientes. Alguns provedores argumentam que a Affordable Care Act incentiva fusões como meio para criar organizações maiores e mais resistentes em face do risco financeiro. No entanto, o verdadeiro objetivo da reforma da assistência médica é incentivar alianças que sejam melhores, e não apenas maiores. Houve grande consolidação horizontal (entre hospitais concorrentes, por exemplo), mas esses acordos costumam mudar pouco a forma como os cuidados são prestados. Em contraste, a integração vertical (por exemplo, entre hospitais e instalações que atendem pacientes com doença sem gravidade) pode ter maior potencial para melhorar a qualidade e a eficiência — e em muitos casos através de empreendimentos conjuntos, em vez de fusões.

Não raro os fornecedores tentam crescer procurando alvos com valores semelhantes e pegadas geográficas complementares. Em vez disso, os provedores que procuram crescimento devem primeiro saber como melhor servir os pacientes, e só então perguntar se uma aquisição é o caminho. Se os gerentes não conseguirem explicar como uma aquisição vai melhorar o valor dos cuidados, os conselhos deverão questionar se vale a pena seguir com a ideia.

Seguradoras comerciais. Historicamente, as seguradoras privadas têm lutado com os fornecedores para garantir o menor reembolso para cada serviço. Uma melhor maneira de manter os preços baixos é fomentar e recompensar a concorrência entre provedores em relação ao valor.

Em primeiro lugar, as seguradoras comerciais devem se alinhar com os centros de serviços do Medicare e Medicaid com o objetivo de fazer do pagamento baseado em valores a norma e, assim, adotar uma estrutura semelhante para pacotes de pagamentos. A experiência inicial com os pacotes sugere que os provedores têm maior probabilidade de ser bem-sucedidos quando reorganizam o atendimento de todos os pacientes, não apenas os de um único pagador; e quando implantam pacotes para múltiplas condições, não apenas uma. Por isso as seguradoras comerciais devem trabalhar em conjunto para criar definições comuns e medidas de resultados para pacotes e outros modelos de pagamento com base no valor.

Ao mesmo tempo, as seguradoras devem competir vigorosamente umas com as outras pela participação no mercado com base em novas ofertas criativas de produtos. Como os prestadores de serviços, devem se envolver em mais segmentação de mercado (por exemplo, criar planos de seguro concebidos para famílias com crianças). Simplesmente ficar maior não é uma estratégia. A indústria de seguros já está altamente consolidada; entretanto, o ritmo do design de novos produtos e os níveis de satisfação do cliente são decepcionantes, para dizer o mínimo.

As seguradoras comerciais devem continuar a resistir aos aumentos do pagamento de honorários por serviços. Isso ajudará a controlar os custos e obrigar os fornecedores a se concentrar no valor em vez de no volume. As seguradoras também devem combater a consolidação de provedores criando programas que expandam efetivamente o mercado, como oferecer aos pacientes incentivos para viajar para outras regiões a fim de receber cuidados de qualidade a um custo menor e negociar preços com base em benchmarks regionais ou nacionais.

Pacientes e empregadores. Os consumidores podem dinamizar o mercado criando consequências reais para quem está na disputa. Se os pacientes optarem por receber cuidados de prestadores de alto valor, o que pode significar ter de viajar mais longe, então os prestadores concentrarão a energia em melhorar a prestação de serviços. Os pacientes não devem mais se contentar com cuidados que não são coordenados, compassivos, seguros e tecnicamente excelentes. Quando o serviço fica aquém, os clientes devem reclamar — ou procurar outro prestador. Os consumidores também devem exigir um conjunto mais amplo de opções de seguro de seus empregadores (talvez por meio de trocas de seguros privados) para que possam mostrar sua insatisfação e mudar para produtos que melhor atendam às suas necessidades. Só então os pagadores acharão rentável introduzir planos acessíveis que recompensem provedores de baixo custo e de alta qualidade.

Os empregadores exercem influência considerável. Grandes corporações como a Walmart já estão colaborando com provedores e seguradoras para a criação de programas que incentivem os funcionários a buscar cuidados de alto valor. Outras entidades que trabalham em nome de empregados testam experiências similares. O Sistema de Aposentadoria dos Funcionários Públicos da Califórnia (CalPERS, na sigla em inglês), que oferece cobertura de seguro-saúde para 1,3 milhão de pessoas, é um exemplo. A CalPERS observava grande variação nos preços de muitos procedimentos que seus membros recebiam, dependendo de onde recebiam cuidados. Por exemplo, pagavam em qualquer lugar US$ 12 mil a US$ 75 mil pela cirurgia de substituição articular, embora não houvesse nenhuma diferença clara na qualidade dos serviços. Para resolver o problema, a CalPERS introduziu um “preço de referência” de US$ 30 mil (pagamento máximo) e montou uma lista de fornecedores de alta qualidade dispostos a aceitar o valor.

Pacientes que optavam por fornecedores mais caros tinham de pagar a diferença do bolso. Os pacientes responderam procurando provedores com menor custo. Diante da ameaça de perda de participação do mercado, a maioria dos fornecedores reduziu seus preços. De 2011 a 2015, o número de hospitais da Califórnia que cobravam menos de US$ 30 mil pela substituição articular aumentou quase 60%, de 46 para 72. Essa mudança nunca poderia ter sido obtida na mesa de negociações; o medo de perder negócios foi trocado pelo foco na atenção dos prestadores. Uma vez que ficou claro que alguns hospitais bem-conceituados da Califórnia poderiam chegar ao preço da CalPERS, não demorou muito para que outros seguissem o modelo.

Não subestimamos o tumulto que o setor de saúde deve enfrentar nos próximos anos. Sabemos que todos os cenários para transformar o setor podem produzir consequências desagradáveis ou não intencionais para stakeholders. Mas as consequências de não competir no valor serão piores: cuidado caótico, caro e de qualidade desigual, um pedágio crescente para os indivíduos e para a economia. A concorrência real deve ser o caminho a seguir. Organizações de saúde que tentam desviar a concorrência estão do lado errado da história e da estratégia.
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Leemore S. Dafny é mestre e professora de administração na Harvard Business School e antiga diretora adjunta de saúde e antitruste da Comissão Federal de Comércio. Thomas H. Lee é médico-chefe da Press Ganey e médico do Women’s Hospital e da Harvard Medical School.

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