Liderar e gerenciar organizações intensivas de conhecimento especializado e sofisticado está no centro de importantes discussões relacionadas às teorias e práticas de gestão, e grandes hospitais pertencem a essa categoria, em particular os hospitais gerais terciários.

Nestes, milhares de pessoas trabalham na assistência, diariamente, a milhares de pacientes em contextos muito variados: desde aqueles corriqueiros da medicina até cirurgias e tratamentos de altíssima complexidade. São ambientes que congregam tanto funcionários, como corpo clínico contratado ou aberto e de inúmeras especialidades e subespecialidades, processos, procedimentos, protocolos e o uso cada vez mais intenso de equipamentos e robótica de última geração.

Os desafios de gestão em tais ambientes, garantindo padronização, excelência, melhoria contínua e ainda estímulo constante à inovação, requerem modelos de gestão sofisticados que mobilizem competências de forma colaborativa entre a organização e um número significativo de colaboradores, médicos e outros profissionais da saúde, funcionários e não funcionários, detentores em muitos casos de conhecimentos singulares que precisam ser integrados em processos assistenciais coletivos.

Soma-se a esses desafios a crescente pressão por resultados (outcomes) e por maior eficiência no uso de recursos e gestão de custos. Nos Estados Unidos, em particular, a prática indiscriminada do fee-for-service levou a uma situação insustentável, em que quase 20% do PIB é gasto com saúde. E mudanças significativas começaram a acontecer nos últimos anos: modelos de financiamento e reembolso têm de forma crescente incorporado regras que premiam as instituições com bons resultados e punem aquelas com resultados abaixo do esperado ou com complicações evitáveis. Um exemplo são as métricas relacionadas à infecção hospitalar e readmissão de pacientes. A partir de certo percentual de infecção hospitalar ou readmissão para algumas condições clínicas, o governo e alguns planos de saúde deixam de reembolsar aos hospitais os custos de tratamento da infecção ou de readmissão.

As respostas a tais desafios de gestão e as pressões por efetividade e administração racional de recursos e custos requerem a mobilização de várias frentes estratégicas e de inovações organizacionais.

Neste artigo, compartilhamos a experiência recente do Hospital Israelita Albert Einstein no apoio ao desenvolvimento de estruturas semiformais chamadas Grupos Médicos Assistenciais (GMAs) como forma complementar às estruturas tradicionais de gestão (hierárquicas, funcionais e por processo) visando o fortalecimento das práticas médicas e ao estreitamento do vínculo de parceria da instituição com seu corpo clínico. Os resultados iniciais mostram que essa iniciativa tem levado à aceleração da formação de massa crítica de competências em áreas estratégicas, à adoção constante de novas práticas e serviços médicos focados nos melhores resultados para os pacientes com abordagens multifuncionais e multiespecialidades e ao desenvolvimento e adoção de métodos, práticas e tecnologias inovadoras. Em vários casos, o próprio relacionamento com as fontes pagadoras tem sido influenciado pelo alinhamento dos interesses de efetividade clínica, inovação e uso racional de recursos.

Relacionamento com o corpo clínico no Hospital Albert Einstein
A relação entre a administração do Hospital Albert Einstein e seu corpo clínico data do início de suas atividades, em 1971. O convite a médicos para atuarem no hospital, feito pelo próprio presidente, modelo inicial de atração de médicos, foi seguido pela instrumentalização da forma de cadastramento, quando houve a necessidade de comprovação de titularidade e de habilidades até chegarmos ao modelo atual em que, além do credenciamento, o profissional é acompanhado, e sua prática monitorada. Vale lembrar que a grande maioria dos médicos que atuam no hospital e que trazem seus pacientes são autônomos, sem relação empregatícia com a organização.

O objetivo central do hospital é ter uma relação mutuamente benéfica com o corpo clínico, atraindo e formando os mais jovens, agregando conhecimento e condições de trabalho em equipe, com a participação ativa de outros profissionais da saúde.

Desafios atuais da prática médica
A relação médico-paciente tem sofrido importantes modificações: de uma postura paternalista exercida pelo médico, que julga, de forma isolada, aquilo que deve ou não fazer parte do tratamento, para uma situação na qual o poder de decisão é compartilhado com o paciente. Os pacientes hoje têm amplo acesso à informação facilitado pela internet, comunidades de pacientes, redes sociais, dispositivos móveis etc.

A maior complexidade da medicina demanda, por sua vez, trabalho em equipe, com interação entre especialista, equipe multiprofissional, áreas ou serviços. Parece algo óbvio, mas não é. São necessários novos patamares de cooperação entre médicos, com redução da concorrência interna entre colegas. Com isso ganham os pacientes, que desfrutam de melhores desfechos e têm seus custos agregados ao diagnóstico e tratamento reduzidos.

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Com o crescimento da complexidade da medicina e com a superespecialização dos médicos e de equipe multiprofissional, não serão mais eficazes aqueles que não optarem pelo trabalho em equipe. É muito difícil, por exemplo, para qualquer indivíduo conhecer e utilizar de forma isolada os dispositivos tecnológicos que agregam valor ao resultado do tratamento, Finalmente, está sendo requisitada aos médicos uma visão mais sistêmica dos processos assistenciais, que incluem noções de gestão, economia da saúde, recursos, qualidade e segurança. É necessário que as instituições de saúde de excelência assumam também o papel de formar esses médicos e de se preparar para um futuro próximo, quando não haverá espaço para complicações “evitáveis”, desperdício de recursos e mecânicas de remuneração apoiadas na utilização de materiais e medicamentos.

A formação dos GMAs
Diante dos desafios atuais da prática médica e de uma série de objetivos estratégicos do Hospital Albert Einstein, o Comitê de Qualidade e Assistência, representado por um core team voltado para a criação de um novo modelo de gestão médica, decidiu em 2013 pela criação dos Grupos Médicos Assistenciais (GMAs) visando o estreitamento do vínculo com seu corpo clínico.
Os GMAs foram formados por profissionais da saúde organizados pelo Comitê de Qualidade e Assistência da diretoria para melhorar a qualidade e a segurança da assistência ao paciente. Desde o início, buscava-se trazer novamente a liderança da prática ao corpo clínico e promover a troca de conhecimento de maneira multidisciplinar em prol dos pacientes. Assim, esses grupos podem ser organizados com base em doenças e condições específicas ou por terapias e tecnologias.

Os GMAs, na prática, são estruturas semiformais e semivoluntárias que se comunicam com quatro instâncias:

1. Comitê de Qualidade e Assistência está ligado diretamente à governança da sociedade e, em última instância, lidera e aprova as propostas dos GMAs. Os recursos, por sua vez, apoiam o funcionamento dos GMAs e fazem parte da diretoria de prática médica.
2. Organização formal é representada pelas principais estruturas hierárquico-funcionais e pelos processos organizacionais. É nessas estruturas que são concentrados e gerenciados os recursos da organização (humanos, tecnologia, capital etc.). Isso é fundamental, pois os processos, protocolos e práticas médicas propostos pelos GMAs são formalmente implementados e institucionalizados a partir das estruturas formais vigentes na organização.
3. Fontes de aprendizado e conhecimento são fundamentais para a atualização permanente dos membros dos GMAs. São diversas as fontes de aprendizado, destacando-se os institutos de pesquisa, publicações científicas, novas tecnologias, diretrizes das sociedades médicas e benchmarks junto a outros hospitais de referência no mundo.
4. Prática médica adquire por meio dos GMAs um canal estruturado de comunicação e influência nas decisões médicas, científicas, processuais e também comerciais da sociedade.
Os GMAs, em si, têm por objetivo:

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• Alinhar suas atividades aos princípios éticos
e à estratégia da instituição
• Promover a adesão de práticas baseadas em evidências
• Desenvolver o atendimento com foco em equipe multidisciplinar
• Desenvolver um atendimento centrado no paciente
• Propor melhorias no suporte tecnológico e administrativo à prática e desenvolvimento médico
• Estabelecer métodos e oportunidades de aprendizado
• Desenvolver ensino e pesquisa
• Aumentar o acesso de pacientes aos serviços da instituição
• Dar suporte técnico dentro de sua área de atuação para as atividades institucionais junto aos órgãos reguladores, fontes pagadoras e prestadores de serviços de saúde
• Participar nos processos de avaliação de desfecho, satisfação do paciente e eficiência
• Identificar, atrair, reter e desenvolver talentos médicos
• Desenvolver redes de relacionamento profissional no corpo clínico, para continuidade do tratamento e retenção do paciente no sistema Einstein.
• Propor novos serviços, modelos de remuneração e níveis de honorários.

Com a organização do corpo clínico em GMAs e com a atuação destes de forma madura, em sinergia uns com os outros e com os profissionais executivos da gestão, tem-se obtido, nos cuidados dos pacientes, vários ganhos de eficiência e velocidade na adoção de novas tecnologias. Como exemplo, podemos citar a padronização dos procedimentos endovasculares da sala híbrida de cirurgia que agrega, no mesmo cenário, a cirurgia endovascular e robótica. O GMA de Intervenções Endosvasculares implantou o modelo de utilização dos equipamentos pelos cirurgiões das várias especialidades de forma a trazer agilidade do tratamento, menor tempo necessário na sala de cirurgia, treinamento adequado de funcionários e prolongamento da vida útil dos aparelhos. Outro exemplo importante foi o resultado do trabalho do GMA de Assoalho Pélvico, que levou à criação do Centro de Diagnóstico das Doenças do Assoalho Pélvico na unidade Perdizes. Nesse centro foram incorporados equipamentos modernos para o diagnóstico de afecções proctológicas, como o Ultrassom em 3D, que permite uma avaliação tridimensional do aparelho muscular do canal anal, bem como o diagnóstico de doenças dessa região, com imagens superiores à do ultrassom convencional.

Evolução dos GMAs
No início dos trabalhos, em 2013, três GMAs pilotos foram criados – síndrome metabólica, hepatologia e intervenções endovasculares —, e para compô-los foram convidados médicos do corpo clínico de várias especialidades, autônomos e contratados, bem como membros da equipe multiprofissional As atividades desses grupos, incluindo participação e engajamento total da equipe multiprofissional, permitiram o entendimento e a lapidação do modus operandi de cada um. Discussões acaloradas foram iniciadas e todas elas culminaram com decisões e propostas de trabalho com impacto na prática, em ensino (simpósios) e em pesquisa.

O GMA de Síndrome Metabólica, de início, padronizou a definição controversa da Síndrome Metabólica dentro do Sistema Einstein. A partir daí, com a participação de profissionais de enfermagem, foi criado e implantado um questionário rápido, realizado no momento da internação de todos os pacientes, que permitiu rastrear essa condição em todos os pacientes internados. Independentemente do motivo da internação (fratura de tornozelo, por exemplo). O objetivo é o alerta para a presença da síndrome e o encaminhamento para tratamento. O mesmo GMA idealizou e realizou, com sucesso, no primeiro semestre de 2015, o 1o Simpósio Internacional de Síndrome Metabólica Einstein, com a vinda de vários dos mais renomados especialistas e pesquisadores da atualidade, brasileiros e estrangeiros.

Na transição de 2013 para 2014, o programa se estendeu para o desenvolvimento de mais seis grupos: cárdio-oncologia, neuro-oncologia, transtornos do movimento, prematuridade e alto risco, coluna e assoalho pélvico. Pouco mais à frente, em meados de 2014, mais dois grupos foram lançados: urologia e trauma. Estes últimos baseados nos anseios do próprio corpo clínico.

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Entre 2014 e 2015, mais nove grupos foram construídos. Quatro deles com forte vínculo com a oncologia: onco-hematologia, mastologia, oncopneumologia e oncogastroenterologia. Apneia do sono, memória e pé & tornozelo foram mais outros grupos que acompanharam essa onda de lançamentos. E em 2015 iniciaram as atividades o grupo de doenças do quadril e o grupo de dor e doenças da tireoide totalizando 21 GMAs em atividade.

Além dos benefícios intangíveis em termos de compartilhamento de conhecimento, atração e retenção de talentos e melhora na relação com o corpo clínico, vários resultados bem específicos dos GMAs já podem ser contabilizados em diversas frentes importantes para a organização (ver quadro Exemplos de benefícios tangíveis dos GMAs).

O Centro de Tratamento Multiprofissional do Diabetes, por exemplo, foi criado com a intenção de oferecer, no mesmo ambiente e na mesma visita, todas as formas de interação do portador de diabetes com a equipe multidisciplinar. Para diagnóstico ou tratamento. Essa equipe é formada por endocrinologistas,cardiologistas, cirurgiões, nutricionistas, por enfermeiros, que orientam a aplicação de insulina, por fisioterapeutas, que auxiliam na prevenção das complicações, e até por psicólogos. Embora ainda em seus estágios iniciais, há convicção que o atendimento segundo protocolos uma prática médica homogênea e aperfeiçoada, possibilidade de obtenção de dados para estudos e para publicações científicas e, principalmente, melhor experiência do paciente.

A esteatose hepática, presente em 36% dos casos de check up, passou a ser detalhada de forma uniforme pelo radiologista, que graças ao novo protocolo também passa a utilizar tecnologias recentes, como fibroscan e elastografia, ao classificar essa condição. Além disso, criaram-se as linhas de encaminhamento para tratamento, dentro da instituição, do portador desse quadro, dada a potencial gravidade. As expectativas são de ganhos para todos: para o hospital, disponibilidade de nova linha de serviço e tecnologias avançadas; para o paciente, prevenção e tratamento adequado.

A padronização da utilização de cateteres de cistoscopia, pelo GMA de nefrourologia, ocorreu visando ganho de escala para negociação de compra dos insumos, treinamento mais direcionado da equipe de enfermagem e da farmácia no centro cirúrgico e, principalmente, redução da variabilidade da prática médica que impede obtenção de dados de outcomes, aumenta o tempo dos procedimentos e encarece o tratamento.

Gestão dos GMAs
No início da implantação dos GMAs, auxiliados por uma consultoria especializada em organização e cultura empresarial, os gerentes de programas estratégicos, bem como o diretor de prática médica, o diretor clínico e o superintendente participaram como “facilitadores” de cada um dos grupos. À medida que os grupos se tornassem maduros em suas relações internas e objetivos, eles seriam substituídos por coordenadores, eleitos de forma sociocrática dentro do próprio grupo. Cada um desses facilitadores, com alguma relação com o tema de cada GMA, contribuiu com a elaboração da lista de médicos e profissionais da assistência convidados a fazer parte. Esses médicos foram convidados conforme a posição de cada um no programa de relacionamento com o corpo clínico. Também foram convidados os mais jovens tidos como talentos potenciais para o futuro. A gestão de equipe multiprofissional indicou os demais profissionais.

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Com o desenrolar das primeiras reuniões, viuse que seria absolutamente necessária a criação de uma estrutura exclusiva dedicada à implantação e gestão dos GMAs. Essa estrutura conta com um médico gestor, uma enfermeira e um estagiário, todos ligados à diretoria de prática médica e, por consequência, ao Comitê de Qualidade e Assistência.

As reuniões, em geral, são mensais, em horário previamente acordado entre os profissionais, com a presença sempre do facilitador ou coordenador para aqueles grupos que já o elegeram e de um dos profissionais da gestão dos GMAs. À medida que os temas discutidos exigem a presença de profissionais da diretoria executiva (comercial, marketing, ensino, inovação etc.), estes são convocados após explanação prévia do assunto e preparação de soluções.

Devido aos diversos compromissos dos médicos autônomos, bem como à própria atividade médica, muitas vezes em horários imprevistos, foi implementada, em 2015, uma ferramenta de software que agrega comunidades virtuais e permite a participação desses profissionais, bem como o acompanhamento das decisões, a distância, de forma assíncrona, em horários convenientes para cada um.

Os coordenadores de GMAs, eleitos pelo grupo, são preparados para o exercício de sua atividade em módulos de curso de formação de coordenadores elaborados pela diretoria de prática médica nos quais se procura cobrir cada lacuna de formação, principalmente relacionada à gestão, relações interpessoais e governança da instituição. Periodicamente esses coordenadores participam da reunião do Comitê de Qualidade e Assistência para apresentar as realizações mais significativas e planos futuros de seus respectivos GMAs, assim como para pedir suporte da instituição para projetos que demandam recursos ou mudanças importantes em algum processo ou prática organizacional.

Os desafios de prover assistência de qualidade requerem métodos de gestão inovadores. A estruturação dos GMAs como estruturas semiformais dentro do Hospital Albert Einstein aponta para resultados altamente significativos em um espaço de tempo relativamente curto.

O crescimento exponencial do hospital, em todas as áreas, assistência, ensino e pesquisa, transformando-se, cada vez mais, em um sistema de saúde integrado, demanda uma conciliação dos modelos de gestão tradicionais com novas formas de organização e transferência do conhecimento e das práticas inovadoras da medicina.

Os GMAs têm se mostrado também uma iniciativa estratégica para a atração e retenção de jovens talentos, que são expostos a discussões complexas sem o peso da hierarquia em um ambiente colegiado. O corpo clínico mais experiente, por sua vez, pode exercer sua capacidade de coaching e se atualizar com as ideias e novas tecnologias propostas por todos os tipos de profissional.

Os indicadores e os casos de padronização, melhorias de processos e inovações já implementados mostram que os GMAs são uma estratégia organizacional importante para a busca contínua de níveis sempre mais elevados de atendimento aos pacientes. Por fim, os GMAs também têm se tornado um componente relevante para atração, integração e fidelização do corpo clínico alinhado aos padrões meritocráticos do Hospital Albert Einstein.

Há, finalmente, uma percepção de que modelos de gestão menos rígidos e mais flexíveis que estimulam o relacionamento com estruturas semiformais como os GMAs apresentam um potencial de contribuição significativo não apenas em instituições médicas, mas também em vários tipos de organização. Em cenários nos quais a prática profissional e as ofertas de serviços inovadores dependem de relacionamentos multiprofissionais e engajamento de profissionais de dentro e de fora da organização que detêm conhecimento especializado, esse tipo de estruturação organizacional parece oferecer caminhos promissores para o desenvolvimento e incorporação de inovação e melhoria da qualidade dos serviços prestados.

Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo, é vice-presidente da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein e chairman do Comitê de Qualidade e Assistência.

Reynaldo André Brandt, neurocirurgião, é fellow da Lahey Clinic Boston e presidente do conselho deliberativo da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein.

Claudio Luiz Lottenberg, oftalmologista, é presidente da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein.

J. Claúdio Terra, engenheiro, é diretor executivo de Inovação e gestão do conhecimento da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein.
Nota de Agradecimento:
A Paula Teophilo de Saboia e João Luiz Souza, da ADIGO Consultores, pela consultoria na criação e desenvolvimento do modelo.

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