Os sistemas de atenção à saúde no Brasil são, em sua maior parte, fragmentados, reativos, episódicos, focados na doença e organizados com base no fortalecimento do atendimento em unidades de urgência e nos cuidados de nível secundário. Os problemas ocorrem tanto na infraestrutura quanto na gestão. Estudos conduzidos pelo Banco Mundial em 2009 reprovaram uma parcela significativa dos hospitais brasileiros, públicos e particulares, apontando que o setor gasta mal e desperdiça muito. No estudo “Desempenho hospitalar brasileiro”, a rede de hospitais avaliados obteve nota 0,34 numa escala de 0 a 1. Segundo a instituição, mais de 30% das internações seriam desnecessárias, o que geraria desperdício de R$ 10 bilhões por ano. A assistência privada, diferentemente do sistema público, não é universal nem gratuita. Não existe uma relação direta de causa e efeito entre o aumento dos custos da saúde e o aumento da qualidade dos serviços prestados e da tecnologia empregada.

O país ainda enfrenta uma rápida mudança demográfica e epidemiológica caracterizada pelo envelhecimento da população e por uma impressionante carga de doenças. Ainda não superamos as infecções decorrentes dos problemas sanitários, convivemos com a alta prevalência das lesões secundárias aos traumas (violência e acidentes) e já temos que lidar com as doenças crônicas próprias do envelhecimento populacional.

Do ponto de vista do usuário, a insatisfação é generalizada tanto com os serviços de saúde públicos quanto com os suplementares. Em pesquisa recente conduzida pelo Instituto Datafolha, 45% dos entrevistados apontaram a saúde como principal problema do país, à frente da violência, desemprego, fome, miséria e corrupção. O percentual da população insatisfeita com os cuidados triplicou em uma década, passando de 15% para 45%. Mais de 60% da população avalia a assistência como ruim ou péssima, e esse número cresce para 70% quando os entrevistados são somente os que têm acesso ao sistema privado. Notadamente, as principais causas da insatisfação são a sensação da falta de médicos e enfermeiros e a da baixa qualidade do atendimento. A maior parte da população entrevistada (66%) considera que o acesso aos serviços de saúde no Brasil é difícil ou muito difícil. Paradoxalmente, os médicos são percebidos como os profissionais mais confiáveis (26%), seguidos por professores (24%) e bombeiros (15%).

Em termos de demandas de consumidores e poder de fiscalização da Agência Nacional de Saúde (ANS) no ano de 2015, das mais de 150 mil solicitações, 30% foram referentes às reclamações, segundo dados da própria agência.

Nos últimos anos, houve significativo aumento da procura por atendimento de urgência. Hoje mais de 60% dos serviços de pronto atendimento no país estão constantemente lotados. Isso se deve, por um lado, ao aumento do número de acidentes e traumas, mas também a um modelo de atendimento e seguimento das doenças crônicas que se vale, equivocadamente, da mesma lógica de atendimento das condições agudas. O ritmo acelerado de trabalho, a falta de tempo e a percepção errônea de que os prontos-socorros são os meios mais rápidos de conseguir consultas e exames sem necessidade de acompanhamento ou agendamento fazem com que a maior parte da população procure por essas unidades para situações que poderiam ser resolvidas em outros níveis menos complexos da atenção. Mais de 50% das idas aos prontos-socorros poderiam ser evitadas apenas com serviços de orientação médica.

Ainda que a demanda em saúde de uma população não diminua com o tempo, o sistema pode e deve ser mais bem organizado para lidar com essa pressão assistencial. Sem uma proposta sólida de gestão de saúde, todo serviço terá dificuldade para lidar com as expectativas e necessidades de saúde da sociedade. Essa dificuldade gera insatisfação dos pacientes e à sobrecarga dos profissionais, com o consequente aumento de complicações decorrentes do próprio atendimento e de custos, sobretudo pela maior quantidade de condutas desnecessárias (exames e intervenções). E, o que é grave, esse processo acarreta menor possibilidade de diagnósticos e tratamentos mais eficazes. Além disso, a sobrecarga leva à impossibilidade de acesso para os casos realmente emergenciais e desperdícios em toda a cadeia. A título de comparação, enquanto na média uma consulta ambulatorial custa cerca de R$100, uma ida ao pronto atendimento, muitas vezes sem necessidade, pode custar até quatro vezes mais.

Em 2014, uma pesquisa conduzida pela Bloomberg colocava o Brasil em penúltimo lugar no ranking mundial de eficiência em saúde, isto é, a 50ª posição, entre 51 países avaliados. Os gastos das empresas com saúde vêm crescendo ano após ano. Segundo estimativas da Mercer Marsh, em 2012 grandes empresas brasileiras gastavam em média 10,4% da folha de pagamento com planos de saúde. Em 2016, essa média subiu para 11,6% e, em 15 anos, a previsão é que atinja 16,3%. No estudo realizado com mais de 500 empresas, 45% dos entrevistados pretendiam fazer alterações em seus programas internos de saúde em até um ano. Cerca de 40% das empresas ouvidas afirmaram que iam fazer mudança de operadora de saúde e, em 60% dos casos, o motivo era redução de despesas.

Essa enorme variação de custos tem sido influenciada por diversos fatores, entre eles a pouca resolubilidade e a fragmentação dos serviços de atenção à saúde; as excessivas indicações cirúrgicas em detrimento de tratamentos mais conservadores; a incorporação de novas tecnologias; e os consequentes tratamentos de alto custo.

Segundo dados de junho de 2017 divulgados pela ANS, os médicos de planos de saúde brasileiros já pedem mais exames de tomografia e ressonância do que profissionais de países desenvolvidos. O número desses procedimentos cresceu 22% em apenas dois anos, o que, segundo a agência, talvez seja um indicativo de que muitas solicitações podem estar sendo feitas indevidamente. Entre as principais razões para a realização excessiva dos procedimentos estão as falhas na formação médica, interesses financeiros de hospitais e laboratórios, gerando estímulos inadequados da remuneração por prestação de serviços (fee for service) e má remuneração dos procedimentos por parte das operadoras aos prestadores de serviço. De forma perversa, o excesso de solicitações de tomografias, além de aumentar o desperdício no sistema privado, ainda traz riscos aos pacientes, como a exposição frequente a radiações ionizantes.

Alguns grupos populacionais (indivíduos de baixa renda, idosos, portadores de doenças crônicas e de problemas relacionados à saúde mental, além de alguns ramos de atividade profissional) apresentam naturalmente maior e significativa utilização dos serviços de saúde. É fundamental que a estrutura se organize para otimizar o cuidado a esses indivíduos sem sobrecarregar o serviço com consultas desnecessárias.

Até 2050, os custos da assistência médica tendem a dobrar. Além dos fatores citados, somem-se as mudanças socioeconômicas e demográficas, sobretudo o envelhecimento da população. Nas faixas etárias mais elevadas da pirâmide populacional, os gastos que em 2010 representavam 53% dos custos totais em saúde subirão para 56% em 2030 e 61% em 2050.

O setor, que passou desde 1998 por um forte processo de regulação, vive também um momento de intensa judicialização. Pelo artigo 196 da Constituição, a assistência à saúde é direito de todos e dever do Estado, e foi elevada ao rol dos direitos sociais no Brasil. Segundo essa premissa, sobretudo no que tange ao setor privado, ganhou força no meio jurídico a ideia de que, quando se trata de saúde, todos os recursos econômicos devem ser gastos, porque a vida não tem preço. E, embora não se possam minimizar os investimentos para restabelecer a saúde, é preciso entender como redimensionar os recursos finitos dentro do sistema de mutualismo que sustenta os modelos de assistência médica. Esse sistema diz respeito à solidariedade financeira entre os beneficiários, ou seja, aqueles que não utilizaram os serviços médico-hospitalares pagam pelas despesas incorridas pelos demais beneficiários.

Em relação ao resultado econômico-financeiro das operadoras, a ANS informa que em 2016 o valor total das receitas arrecadadas pelas operadoras médico-hospitalares foi de R$ 75,1 bilhões, para um total de despesas de R$ 74,6 bilhões. A maior parte dessas empresas trabalha com margens inferiores a 2%, e muitas vêm apresentando resultados negativos por anos consecutivos.

O desafio das empresas
A assistência médica é hoje o benefício mais desejado nas empresas, e tornou-se o novo sonho de consumo brasileiro, ocupando um lugar no ranking das aspirações tão importante quanto ter moradia própria. Segundo pesquisa do Ibope Inteligência em 2017 a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o plano de saúde é um desejo de 57% dos brasileiros que ainda não têm o benefício. Em todos os ramos de atividade econômica ter um bom plano de saúde é percebido como elevação do status social, e do ponto de vista das empresas é um diferencial competitivo, tanto para atrair profissionais quanto para retê-los.

Um possível caminho
Estudos de promoção da saúde nas empresas divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que os programas in loco (estruturados com ambulatórios dedicados dentro da empresa ou em local definido por ela) conseguem reduções na ordem de 25% a 30% nos custos médicos e nas taxas de absenteísmo, em períodos médios de 36 meses. De acordo com estimativas do Fórum Econômico Mundial de 2008, o retorno econômico com a implantação desses programas representa US$ 5,81 para cada dólar investido. Da mesma forma, é consenso que os sistemas de saúde centrados nas pessoas, os quais se estruturam com base na “atenção primária à saúde” resolutiva, que coordena todos os níveis de cuidado do usuário — primário, secundário e terciário —, têm melhores resultados em termos de custo e indicadores clínicos.

Todavia, do ponto de vista econômico, a “atenção primária à saúde” utiliza tecnologias de menor densidade tecnológica, mais intensivas em cognição, que tendem a ser pouco valorizadas num sistema de pagamento por serviços que, por sua vez, privilegia os procedimentos de alto custo. Tal sistema prima pela oferta de mais serviços, mas não os serviços mais necessários à população.

Nesse cenário, perdem todos os atores da cadeia de saúde.

1. As operadoras perdem porque são obrigadas a aumentar os preços de seus produtos, reduzindo sua carteira de clientes e, eventualmente, diminuindo a qualidade da assistência prestada.
2. As empresas questionam os altos prêmios das apólices e têm prejuízos com afastamentos, perda de produtividade e falta da integração entre a medicina do trabalho e a assistência.
3. Os colaboradores se sentem pouco acolhidos, acreditando que não existem médicos qualificados em suas redes de atendimento e que suas questões de saúde não são ouvidas nem resolvidas de forma adequada.
4. Os prestadores de saúde entendem que são mal remunerados.
5. Os legisladores questionam os gastos crescentes e as garantias insuficientes de acesso.

O modelo descoordenado permite que os custos do desperdício sejam continuamente transferidos entre todos os atores da cadeia de saúde, num ciclo vicioso de negociações que não geram valor e perpetuam o equilíbrio ineficiente e a dinâmica do perde-perde.

Neste cenário, inexiste cooperação entre os diferentes stakeholders, o que gera mais desconfiança, mais ineficiência e mais consumo dos recursos destinados ao sustento da saúde suplementar.

Segundo Michael Porter, a competição, que é um elemento saudável nos mais diversos ramos de atividade por permitir a autorregulação e o equilíbrio do mercado, desvirtuou-se na saúde e estruturou-se como mecanismo que objetiva unicamente o repasse de custos. Segundo Porter, é preciso urgência na busca por padrões de competição que sejam focados nos pacientes e gerem maior valor aos serviços prestados.

Para que isso ocorra, os atores da cadeia deveriam ter cinco objetivos principais, a saber:

1. Possibilitar as melhores escolhas para pacientes e profissionais de saúde através do gerenciamento baseado em resultados;
2. Mensurar e recompensar a rede de prestadores por performance;
3. Maximizar o valor dos serviços ao longo do ciclo de atendimento, notadamente os serviços de atenção primária.
4. Minimizar a necessidade de transações administrativas, auditorias e trâmites burocráticos, simplificando o faturamento;
5. Manter a competição ativa, mas deslocá-la para o foco nos resultados de saúde dos pacientes.

Uma vez no centro do modelo, o paciente induziria o sistema a competir por melhoria contínua. Neste cenário as empresas do setor privado teriam papel central na medida em que pudessem incentivar hábitos saudáveis nos seus funcionários, contribuindo para a prevenção de doenças. Os próprios indivíduos, incentivados, tenderiam a melhorar seus hábitos com práticas mais saudáveis.

Romper com os modelos de atendimento episódico agudo, alterando a visão da assistência de objetivo curativo para a prevenção e o cuidado contínuo às condições crônicas, com atenção à saúde e empoderamento dos colaboradores, é, sem dúvida, um grande desafio para a sustentabilidade das empresas.


Gestão da saúde em vez de gestão da doença
As lógicas das doenças agudas e crônicas são distintas em início, evolução e resolução. As primeiras têm um padrão, geralmente uma causa única, de curta duração, evolução rápida e tratamento clínico ou cirúrgico. As doenças e condições crônicas são lentas, insidiosas e, às vezes, silenciosas, e podem ser causadas por sobreposição de elementos que se acumulam ao longo da vida e dependem de fatores genéticos, ambientais, hábitos de vida e adaptação ao estresse. Não há padrões e a evolução de uma condição pode levar a mais condições crônicas que — num círculo vicioso — levam a mais sintomas e à perda de funções.

Do ponto de vista estrutural, só existe um modelo completo de atenção primária, quando os seus sete atributos são aplicados na totalidade. Os quatro primeiros são os atributos essenciais, e os três últimos os derivados.

Primeiro contato (porta de entrada ao sistema) — livre acesso e uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atendimento.

Longitudinalidade — aporte de cuidados regulares e constantes da parte da equipe de saúde a indivíduos e familiares; que se estabeleça entre as duas partes uma relação humanizada e de confiança.

Integralidade — prestação pela equipe de saúde de um conjunto de serviços que atendam à população adscrita na promoção da saúde, prevenção de doenças, cuidados, cura, paliação e reabilitação; a equipe de saúde tem a responsabilidade de identificar problemas biológicos, psicológicos e sociais causadores das doenças.

Coordenação — capacidade de garantir a continuidade dos serviços prestados pela equipe de saúde; esta deve identificar os problemas que requerem acompanhamento constante e atuar como centro de comunicação das redes de atenção à saúde.

Foco na família — família como sujeito da atenção, o que exige interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde e das formas singulares de abordagem familiar.

Orientação comunitária — reconhecimento das necessidades das famílias em seu contexto físico, econômico e social.

Competência cultural — respeito pelas singularidades culturais e preferências das pessoas e das famílias.

A atenção primária como estratégia só será efetiva se forem cumpridas suas três funções essenciais:

Resolubilidade — a equipe de saúde deve atender e resolver mais de 85% dos problemas de sua população.

Comunicação — a equipe de saúde deve atuar como centro de comunicação das redes de atenção à saúde, organizando e ordenando as referências e contrarreferências na rede e ao redor dela.

Responsabilização — a equipe de saúde deve conhecer e se relacionar intimamente com a população adscrita, exercendo a gestão de base populacional e se responsabilizando econômica e assistencialmente por essa população.

A experiência do Hospital Sírio-Libanês
Pautados na firme crença de que saúde é um dos elementos centrais para o sucesso das organizações, o Hospital Sírio-Libanês tomou a decisão de criar um programa piloto de atenção primária em saúde para adequar a gestão da saúde às necessidades de seus mais de 12 mil colaboradores e dependentes. E assim criamos em janeiro de 2014 as bases do programa Cuidando de Quem Cuida, seguindo a tendência de alguns dos sistemas de saúde mais avançados do mundo, como os estabelecidos no Canadá e na Inglaterra.

Entendemos que, uma vez iniciado, o projeto deveria permitir a aferição dos resultados clínicos e das despesas assistenciais, conter a evolução dos custos totais com saúde e ser replicável para outras empresas nos diversos ramos de atividade.

Na maior parte das empresas os cuidados de saúde in loco, quando existem, são ofertados à massa de colaboradores ativos. Poucas ações são dirigidas aos dependentes — esposas e filhos —, que, via de regra, respondem por mais de 50% da população total. Nossa opção foi pelo atendimento integral a todos os titulares e dependentes, utilizando como premissa de elegibilidade os mesmos critérios definidos previamente na concessão do benefício saúde via operadora. Atualmente, 91% dos colaboradores e dependentes são das categorias Branco e Bronze do Plano Mediservice; contratualmente não teriam acesso para Pronto Atendimento ou internação no Hospital Sírio-Libanês.

A construção teve início com a criação do Comitê de Saúde, composto de membros das diversas instâncias diretivas do hospital, unidos pelo propósito de discutir profundamente as questões de saúde de cada colaborador. O passo inicial foi a liberação para tratamento de todos os casos oncológicos no próprio Hospital Sírio-Libanês e a implantação da segunda opinião para procedimentos cirúrgicos validados por autorização médica enviada à operadora de saúde. Os primeiros resultados mostraram que conseguimos obter melhores desfechos clínicos a custos comparáveis ou menores que os da rede. O sucesso inicial permitiu a ampliação da abrangência da internalização no Hospital Sírio-Libanês para outras especialidades de alto custo e complexidade — neurocirurgia, cirurgia cardíaca, cirurgia bucomaxilofacial e cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade.

Medicina de família e de comunidade
Ainda em 2014, uma vez equalizado o alto custo dos casos cirúrgicos e oncológicos, entendemos como fundamental a implantação de um modelo que pudesse ofertar aos colaboradores qualidade assistencial primária, personalização dos cuidados, acesso diferenciado, satisfação e continuidade do equilíbrio dos custos.

O modelo escolhido deveria ainda ter por premissas:

Atendimento integral e humanizado nos padrões de qualidade e excelência do Hospital Sírio-Libanês a todos os colaboradores e dependentes.

Incentivo à responsabilidade individual do colaborador com a saúde e adoção de estilo de vida e hábitos saudáveis.

Coordenação dos cuidados, permitindo o uso racional do plano de saúde, reduzindo o volume de exames e procedimentos desnecessários.

Aumento da produtividade e redução do absenteísmo e do presenteísmo.

Atuação sob os fatores de risco para redução de complicações e prevenção de doenças crônicas.

Essas premissas geraram a implantação do ambulatório de atenção primária baseada na atuação de médicos de família no próprio hospital. Os médicos de família cuidam dos nossos colaboradores e de seus dependentes, acompanhando-os ao longo do tempo e respondendo de forma eficiente a mais de 85% de todas as condições de saúde, o que permite que os recursos sejam utilizados de forma coordenada e eficaz. A lógica da medicina de família evita o desperdício, valorizando a história clínica e solicitando exames e tratamentos que trarão benefícios mensuráveis para os pacientes. Atuando na prevenção quaternária, ela evita ações que não sejam embasadas em evidências clínicas, protocolos diagnósticos e terapêuticos.

Cada médico de família é responsável por um grupo de colaboradores e suas famílias. Ele tem de ser o primeiro recurso a ser procurado, para todas as questões relacionadas à saúde, tanto para condição que se manifesta pela primeira vez quanto para a recorrência de alguma condição anterior. Isso permite manter a continuidade e longitudinalidade do cuidado e aumenta o vínculo entre médico e paciente.

A proposta de inserção do médico de família e da enfermeira de família no atendimento dos colaboradores no contexto corporativo é inovadora. Foi introduzida gradativamente no ambulatório da Medicina do Trabalho do Hospital Sírio-Libanês, o que mudou o olhar no cuidado prestado e permitiu a ampliação do escopo trabalhista. Hoje o programa Cuidando de Quem Cuida integra os serviços de saúde ocupacional, assistência médica e programas de reabilitação e prevenção.

O exame periódico deixou de ser apenas uma consulta orientada para o controle dos riscos ocupacionais e passou a ser uma oportunidade para cuidar efetivamente do colaborador. Nessa fase é feito o levantamento do histórico e hábitos de vida, depois de terem sido trabalhados os aspectos de promoção de saúde e prevenção de doenças. Quando detectada a necessidade de mudança de hábitos como sedentarismo, estresse e tabagismo, o colaborador é estimulado a participar das diversas atividades oferecidas pelo programa. Comprovada a existência de doenças crônicas ou se alguma condição clínica tiver de ser investigada, o colaborador será encaminhado ao nosso ambulatório, onde será feito o devido acompanhamento pelo próprio médico de família e pela equipe multidisciplinar, composta de enfermeiros, psicólogos, nutricionistas e psiquiatras.

Estrutura do programa
A estrutura é um dos pilares que garantem a qualidade da assistência. Não apenas a estrutura física, mas também a composição e capacitação das equipes de atendimento, a organização dos fluxos de serviço, a qualidade e disponibilidade de equipamentos e de insumos são fatores vitais para a eficiência dos processos assistenciais.

Perfil da população atendida
Atualmente contamos com 6.185 mil colaboradores e 6.245 mil dependentes.

A pirâmide etária mostra predominância da população entre 34 e 38 anos, seguida pela de 29 a 33 anos. A proporção de mulheres representa 48% entre os titulares e 54% entre os dependentes. O total de mulheres em idade fértil representa 71,1% do total de mulheres adultas. Nossa população de beneficiários idosos, acima de 60 anos, é de 124 pessoas, representando um total de 1% em relação à massa total.

Escolha do local de atendimento
A escolha pelos colaboradores e dependentes da unidade de atendimento foi pautada pelos critérios a seguir.

1. Facilidade de acesso — o serviço deveria ter localização central e possibilitar acesso por transporte público ao maior número de pessoas.
2. Existência de serviços de retaguarda e rede de atenção secundária — partindo da premissa de um ambulatório liderado pela atenção primária, precisávamos oferecer acesso rápido a serviços de emergência, quando necessários, e aos níveis de atenção secundária para referenciamento.
3. Possibilidade de otimização de recursos físicos e custos: para maior viabilidade financeira, o ambulatório deveria estar interligado à rede de serviços do Hospital Sírio-Libanês, o que reduziria os custos fixos da unidade e ampliaria nossa perspectiva de sucesso.
4. Identidade visual: o ambulatório deveria ter identidade própria, para transmitir aos colaboradores e dependentes a experiência do padrão de atendimento do Hospital Sírio-Libanês.

Foram analisadas várias opções de atendimento externo e interno. A melhor foi a utilização do espaço destinado às consultas ambulatoriais do próprio Hospital Sírio-Libanês, com o objetivo de garantir aos nossos colaboradores e dependentes exatamente o mesmo padrão de ambiente físico ofertado aos clientes externos. Vale lembrar que o hospital se localiza em região de fácil acesso, servido por linhas de ônibus e metrô, o que facilita a locomoção dos dependentes.

Assim, o programa Cuidando de Quem Cuida utiliza hoje uma estrutura de 24 consultórios destinados aos médicos e enfermeiras de família, nutricionistas e psicólogos; também aos especialistas da atenção secundária nas áreas de psiquiatria, endocrinologia, dermatologia, reumatologia, pediatria e ortopedia. Além dos consultórios, há duas recepções, uma sala de vacinação e um espaço para medicações e observação clínica.


Acesso e fluxos de atendimento
A facilidade de acesso é fundamental para a organização dos serviços de atenção primária, o item mais valorizado pelos pacientes e o maior determinante da satisfação com os serviços de saúde. Garantir às pessoas que vão obter as consultas de que precisam é essencial para a construção de um serviço de qualidade que consiga de forma eficiente implementar os atributos de longitudinalidade, coordenação do cuidado e resolubilidade. A quantidade (disponibilidade) de consultas é mais importante do que o tempo da consulta. Segundo esse raciocínio, é melhor disponibilizar quatro consultas de 15 minutos com um médico conhecido que conte com todas as informações pregressas sobre o paciente ao longo de um ano do que apenas uma consulta de uma hora.

No Hospital Sírio-Libanês, todos os colaboradores que precisam de consulta têm acesso garantido, independentemente de seu estado clínico, faixa etária ou condição — crônica ou aguda. Todas as situações são de responsabilidade da atenção primária: nas situações de urgência/emergência, ela será o serviço essencial para garantir os cuidados iniciais; no manejo das doenças raras ou incomuns, ela direcionará o colaborador para acompanhamento conjunto com o especialista adequado.

Em nosso serviço adotamos o modelo “acesso avançado”. Este é um moderno sistema de agendamento, que permite que o atendimento seja no mesmo dia ou em até 48 horas após o contato do usuário. O acesso avançado tem como objetivo diminuir o tempo de espera por uma consulta e o número de faltas, bem como aumentar o número de atendimentos médicos oferecidos à população.

O fluxo de atendimento é definido já na recepção, que encaminha o colaborador para o médico ou para a enfermeira. O profissional gerencia a agenda e pode fazer um atendimento curto ou longo, dependendo da situação. O atendimento prima pelo acolhimento, acesso facilitado, continuidade e resolubilidade das consultas; o objetivo é tratar a pessoa, e não a doença. Nesse modelo, as pessoas devem ser corresponsáveis pelo seu próprio cuidado e podem escolher o dia que melhor lhes convier para o retorno, e este é garantido. O acesso avançado prioriza os atendimentos de procura espontânea (ao menos 75% de todas as vagas de atendimento do serviço de saúde), garantindo que toda a população em busca de cuidados consiga acessar o serviço na hora em que realmente necessita.

Cada médico do programa é responsável por uma carteira de, em média, 1.700 pessoas, entre colaboradores e respectivos dependentes, que ficam então sob sua responsabilidade para atendimento de urgência, primeiro acolhimento de quaisquer agravos de saúde, acompanhamento de doenças crônicas e exames periódicos. Todas as rotinas periódicas passaram a ser também oportunidade de consultas assistenciais, mapeamento de risco e encaminhamento para acompanhamento ambulatorial.

A demanda assistencial é definida pelo número de atendimentos em determinado período de dias trabalhados. Um médico de família que atende 550 pacientes em um mês no qual trabalhou 22 dias possui uma prática clínica com demanda assistencial de 25 pacientes por dia.

Central de apoio
Desde 2016 todas as consultas eletivas são agendadas pelo próprio médico ou preferencialmente pela central médica telefônica (0800), disponível a todos os colaboradores e dependentes 24 horas durante os sete dias da semana. Além do agendamento de consultas, a central, composta de equipe médica e de enfermagem de família, realiza a triagem médica de pacientes e os orienta sobre doenças, sintomas e medidas de prevenção, uso correto de medicamentos, preparativos de exames médicos e qualquer tipo de intervenção; direciona-os para os serviços de emergência quando necessário; disponibiliza orientação e consultas para gestantes e consultas nutricionais e de treinamento físico; e os encaminha aos especialistas da atenção secundária, quando demandado pelo médico da atenção primária, o que reduz as idas desnecessárias aos serviços de emergência.

Desde a implantação da central, em maio de 2016, até maio de 2017 houve mais de 23 mil contatos. A maioria teve como objetivo agendar consultas com os médicos, mas vale mencionar também que muitas dúvidas e solicitações foram esclarecidas e atendidas, principalmente sobre o programa Cuidando de Quem Cuida: tempo de validade de pedidos médicos, pedidos de transferência de determinada instituição hospitalar, tempo da consulta, contato da equipe médica e multiprofissional, isenção de cobrança de exames realizados pelo programa.


Núcleo de regulação
Outro importante instrumento de gestão da saúde e da rede de prestadores é o Núcleo de Regulação do Programa. Composto de médicos e enfermeiros, o núcleo exerce o papel de coordenador de cuidados ao remover barreiras nos diversos pontos de atenção à rede e ao auxiliar a população assistida organizando os fluxos de trabalho, fazendo cumprir os planos de cuidado estruturados pela atenção primária e direcionando os pacientes aos melhores recursos disponíveis. Além disso, acompanha diariamente as internações clínicas e cirúrgicas no próprio Sírio-Libanês e na rede credenciada, atuando como interface com as operadoras para as autorizações e com a equipe de saúde da família para os resultados das auditorias clínicas. É também responsabilidade do núcleo a busca ativa de colaboradores com perfil de risco, captados pelos apontamentos da Medicina do Trabalho (afastamentos e licenças) e da Segurança do Trabalho (acidentes que requeiram acompanhamento).

Equipe
A excelência da equipe do Cuidando de Quem Cuida é fundamental para o sucesso do programa de atenção primária. O cuidado requer perfeita coordenação de saberes e habilidades de diversas especialidades.

A experiência positiva da equipe na prestação da assistência é elemento-chave para cumprimento do nosso compromisso com o triple aim: experiência do paciente, redução de custos e gestão da saúde populacional.

A matriz de responsabilidades evita zonas cinzentas, otimiza o tempo, reduz o desperdício e possibilita maior eficiência do serviço.

Nossa equipe é composta de:

8 médicos de família
3 médicos do trabalho
3 enfermeiras de família
1 enfermeira do trabalho
2 psicólogas
1 psiquiatra
1 nutricionista
6 técnicos de enfermagem

Prontuário eletrônico
A informação em saúde é condição primordial para a geração de conhecimento e tomada de decisão.

Os sistemas de prontuário eletrônico permitem um aumento no controle de qualidade dos atendimentos realizados pelos médicos, maior transparência sobre a saúde dos pacientes, melhores informações sobre o perfil epidemiológico e o perfil de risco, e racionalização de custos assistenciais, com redução dos pedidos desnecessários de exames. Dados isolados são irrelevantes e não promovem o entendimento. Utilizamos uma ferramenta tecnológica para ordenação, consolidação e organização de todos os dados assistenciais oriundos dos atendimentos do programa e da rede da operadora.

Iniciativas de bem-estar
Investimos maciçamente nos programas de promoção à saúde e qualidade de vida. As ações de bem-estar têm sido amplamente divulgadas pelas empresas. Nos últimos anos, inúmeros programas de bem-estar corporativos foram lançados no mercado. Pesquisas recentes apontam que quando eles são oferecidos isoladamente, não só têm baixo retorno sobre o investimento como são contraproducentes, pois tornam muitos funcionários menos saudáveis e mais preocupados em atingir determinados padrões para manter o emprego do que em empreender mudanças efetivas no estilo de vida.

Em nossa população entendemos que as iniciativas de bem-estar fazem sentido dentro do amplo leque de ações do programa Cuidando de Quem Cuida. Todas as ações são integradas com a equipe de medicina de família e comunidade, e para os pacientes que mais precisam são disponibilizadas como complemento à assistência integral.

Resultados
Uma vez iniciado, o projeto deveria permitir a aferição de resultados clínicos e de despesas assistenciais, impactar custos totais com a saúde e, no futuro, ser replicável como produto em outras empresas de diversos ramos de atividade.

Adesão é a principal condição para que se estabeleça a efetividade de um modelo de atenção primária. Nossa meta inicial para o primeiro ano era de pelo menos 75% de adesão. Nossos resultados superaram as expectativas, pois em 2016 esse número subiu de 42% no início do programa para 86%.

Ocupação dos ambulatórios. Dois vieses são passíveis de ocorrer nos processos de estruturação dos serviços de atenção primária e podem comprometer o sucesso da iniciativa. De um lado, o alto índice de faltas às consultas agendadas bloqueia as agendas médicas, gera ociosidade e dificulta o acesso da maior parte da população. De outro, o mau dimensionamento da equipe leva à sobrecarga de atendimento, o que acaba por reduzir as possibilidades de acesso e gera escape de pacientes para a rede aberta.

No programa Cuidando de Quem Cuida, todas as consultas agendadas são confirmadas com 24 horas de antecedência, e o acesso avançado foi fator decisivo para otimização das taxas de ocupação. A taxa de ocupação em dezembro de 2016 era de 75%, e a média do período foi de 78,3%, índice considerado satisfatório dada nossa demanda assistencial.

Estratificação epidemiológica e identificação de fatores de risco e doenças crônicas prevalentes. São o principal elemento para a definição das linhas de cuidado que serão ofertadas na gestão de saúde de qualquer população.

Fatores de risco mais prevalentes. No momento da realização de seus exames periódicos, todos os colaboradores do Hospital Sírio-Libanês respondem um questionário de autoavaliação. Entre 2015 e 2016, 4.937 questionários foram respondidos.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o estresse já é considerado uma epidemia que afeta mais de 90% da população mundial. Esquecimento, desgaste, cansaço e irritabilidade são alguns dos sinais mais frequentes desse quadro. Em nossa amostra, 55% da população relatou níveis moderados de estresse; desse número, 44% dos respondentes relacionaram o problema exclusivamente ao ambiente de trabalho.

A maior parte dos indivíduos adultos necessita de seis a oito horas de sono por dia. A privação de sono está relacionada ao aumento de sintomas de estresse, ansiedade e depressão. Cerca de 34% dos colaboradores afirmaram ter entre seis e oito horas de sono por dia.

O fumo continua a liderar as causas de mortes evitáveis. Evidências também associam a exposição passiva ao tabaco às causas de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), incapacidades e morte. Em nossa amostra identificamos 6% de colaboradores tabagistas, índice menor do que a taxa de 7,2% atribuída à população brasileira no estudo divulgado pelo Vigitel 2015.

De acordo com a OMS, a média de consumo de bebida alcoólica considerada aceitável é de 14 unidades semanais para as mulheres e 21 para os homens. Em nossa amostra, 70% da população declara não fazer uso de bebida alcoólica, 29% consome entre uma e sete unidades e menos de 1% relata consumo semanal acima de 14 unidades. As taxas são expressivamente menores do que os 16,7% divulgados pelo último Vigitel.

Segundo a OMS, o sedentarismo é o quarto maior fator de risco de mortalidade global e está intimamente ligado a doenças crônicas como câncer, hipertensão, diabetes e obesidade. Trinta minutos diários de atividade física podem reduzir em 50% o risco de complicações cardíacas. Em nossa amostra, 40% dos colaboradores praticam exercícios físicos com certa regularidade e 23% têm intenção de retornar à prática; esses dados se alinham com os 43,4% apresentados pelo Vigitel 2015.

Além disso, 55% dos colaboradores participam com assiduidade do programa de ginástica laboral.

Em nossa população, 37% dos respondentes apresentam excesso de peso, índice bastante inferior aos 52,3% divulgados para a população brasileira pelo Vigitel 2015. Em relação à obesidade, identificamos um total de 17% de colaboradores obesos, exatamente a mesma taxa divulgada pelo Vigitel 2015.

Indicadores assistenciais
Reduzimos o custo total de saúde, considerando aqui nosso custo de rede mais os custos operacionais do programa e taxas da operadora. Passamos do custo total per capita de R$ 439,88 para R$ 323,54, o que representa economia total de R$ 16 milhões em 12 meses em relação ao aumento na variação dos custos médicos hospitalares (VCMH) de 15% no mesmo período.

Em 2016, o acumulado dos gastos com saúde em relação à folha de pagamento caiu de 15,4% para 10,2%, ou seja, redução de mais de 30% em relação ao mesmo período em 2015.

Internações
Reduzimos em 29% nossa taxa de internação, e estamos 17% abaixo da taxa divulgada como média do mercado pela ANS.

O índice, que era de 21,1 em 2015, caiu para 14,8 em 2016 em relação ao índice de 17,9 divulgado pela ANS.

A maior parte das cirurgias de alto custo e alta complexidade de todos os colaboradores e dependentes, incluindo os 91% que não têm acesso ao Hospital Sírio-Libanês pelo plano de saúde, é hoje realizada pelo programa. Por meio de protocolos clínicos baseados nas melhores práticas da medicina, análise de custos por Diagnosis Related Groups (DRG) a partir de informações coletadas das internações e negociação direta com as equipes do próprio hospital, conseguimos internalizar 100% da oncologia, da cirurgia cardíaca e da cirurgia bucomaxilofacial. Mais de 80% dos procedimentos ortopédicos já são realizados pelo programa. E das cirurgias efetuadas na rede externa, em mais de 40% dos casos a entrada em outro serviço foi por meio das unidades de pronto atendimento em caráter descrito como de urgência. O programa já responde por 44% dos procedimentos urológicos e por metade das cirurgias bariátricas. Até o momento foram tratados e acompanhados pelo programa 74 pacientes com diagnóstico oncológico, o que equivale a 100% dos casos diagnosticados no período.

De acordo com nossa estrutura de custos, estamos aumentando a capitação de cirurgias menos complexas e das internações clinicas e pediátricas em unidades de terapia intensiva. Hoje, mais de 150 gestantes, o equivalente a quase 100% dessa população, são acompanhadas pela equipe de saúde da família, e reduzimos a taxa de prematuros bem como o tempo médio de internação na rede. As gestantes que fazem pré-natal pelo programa recebem a visita da enfermeira de família logo após o nascimento da criança, com bons resultados em relação ao cuidado do bebê e ao estímulo ao aleitamento.


Consultas
Tivemos aumento do número de consultas, fator determinante na estratificação da população, aumento de vínculo e afiliação das carteiras aos médicos de referência.

Por outro lado, reduzimos em 51% o percentual de consultas de urgência sobre o total de consultas, comprovando a resolubilidade do modelo de atenção primária e da equipe de saúde da família no manejo da maior parte das situações de saúde da nossa população.

Considerados os custos de uma única passagem por um pronto-socorro na rede (consultas, exames e internações que são geradas de forma desnecessária), o aumento da frequência das consultas é totalmente equalizado pelo resultado da economia das passagens não realizadas em unidades de emergência.

Reduzimos em 27% a taxa anual de exames por usuário e em 12,5% o custo per capita de exames.

Os exames solicitados pela equipe do programa são isentos de coparticipação, e não obstante seu custo médio ser maior que o da rede, tivemos significativa redução do custo per capita por exame, o que mostra efetividade e racionalidade das indicações da equipe de médicos de família.

Reduzimos em 40% o volume de exames agregados à consulta, passando de quatro para 2,6. A redução expressiva dessa taxa mostra a eficiência da indicação dos procedimentos e representa fator importante na redução do custo total de consultas.

De maneira geral, os serviços de reabilitação da rede têm baixa resolubilidade e ofertam cuidados padronizados e inespecíficos, sem levar em conta as particularidades da população atendida. O sistema é mal remunerado e estimula a manutenção do paciente por longos períodos. Sem a percepção de melhora e o incentivo ao autocuidado, há pouca aderência e engajamento dos usuários. Tradicionalmente o paciente é encaminhado para um “pacote de sessões” que, se cumprido ou não, é cobrado da operadora de saúde.

Entendemos que um serviço de reabilitação efetivo, pautado em protocolos clínicos e individualizados para as necessidades de cada colaborador, seria peça fundamental em nosso modelo. Quando efetivos, os cuidados em reabilitação tendem a reduzir as indicações cirúrgicas e, mesmo quando a cirurgia é indicada, eles podem contribuir tanto no período pré quanto no pós-operatório com a recuperação mais rápida do paciente e melhores resultados dos procedimentos. Disponibilizamos a todos os colaboradores e dependentes centros exclusivos de fisioterapia totalmente integrados aos cuidados de atenção primária e à rede de ortopedistas da atenção secundária. Hoje 80% das fisioterapias gerais e 100% das ortopédicas pós-cirúrgicas são feitas pelo programa, o que se reflete na redução das cirurgias ortopédicas, das complicações cirúrgicas e dos afastamentos do trabalho por doenças osteomusculares.

Entendemos que o futuro vigente no Brasil é insustentável para as empresas, para os prestadores de serviços e para as operadoras de saúde. Ele não é resolutivo e não atende às necessidades dos usuários finais. O modelo de saúde corporativa pautado na atenção primária permite ofertar às organizações um novo olhar, entendendo que as empresas são feitas de indivíduos e suas famílias, que por sua vez estão inseridos em um grupo populacional, e que o processo saúde-doença é determinado socialmente. O objetivo primeiro e último da assistência precisa ser o paciente e não sua doença. Nossos resultados indicam que estamos no caminho certo, com utilização mais racional dos serviços, melhor qualidade do atendimento, disponibilização de acesso mais rápido e adequado e com custo assistencial mais baixo.

Três anos depois de atingirmos os objetivos do triple aim e do quadruple aim, é possível comprovar que eles contribuíram para a satisfação dos profissionais de saúde. E como aplicamos o modelo em populações corporativas, ousaríamos apontar um quinto objetivo atingido: o engajamento dos trabalhadores e o sentimento de gratidão irradiado para os grupos de convívio profissional e familiar. Sem contar a percepção de que existe da parte das empresas um genuíno comprometimento com a saúde de seus funcionários e familiares.

Imbuídos desse quinto propósito, entendemos que poderíamos expandir a nossa experiência e o modelo de cuidado a todo o mercado. Hoje a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês é o primeiro hospital privado de alta complexidade no Brasil a acreditar, investir, comprovar e lançar um programa de saúde corporativa que integra efetivamente a saúde ocupacional à atenção primária, com os cuidados de todos os níveis de atenção, mantendo os atributos de porta de entrada única, coordenação, atendimento integral e contínuo ao longo do tempo nas empresas. Sabemos dos limites do modelo atual e queremos ser protagonistas dessa transformação. O êxito e a escala dessa iniciativa deverão contribuir paradoxalmente para reduzir até os volumes de nossos serviços de urgência ou mesmo cirúrgicos.

A Saúde Corporativa do Hospital Sírio-Libanês prevê a construção de soluções customizadas para as empresas, em sinergia com prestadoras de serviço como operadoras de planos de saúde, administradoras de benefícios, corretoras, consultorias de desenvolvimento de sistemas de informação, análise de banco de dados epidemiológicos, entre outras.Que nossa expertise contribua para oferecer um excelente modelo assistencial corporativo.
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Paulo Chapchap é diretor-geral do Hospital Sírio-Libanês, Fernando Andreatta Torelly é diretor executivo do Hospital Sírio-Libanês, Fábio Patrus Mundim Pena é diretor de unidades externas e saúde corporativa do Hospital Sírio-Libanês e Gentil Jorge Alves Junior é superintendente de saúde corporativa do Hospital Sírio-Libanês.

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