Finanças

Por que GE, Boeing, Lowe’s e Walmart estão adquirindo assistência médica diretamente para os funcionários?

Dr. Jonathan R. Slotkin, Olivia A. Ross, M. Ruth Coleman e Dr. Jaewon Ryu
7 de agosto de 2018

O pagamento por pacote (bundled payment) se tornou a opção preferencial na assistência médica porque pode reduzir os custos e ajudar a melhorar os resultados. Em essência, os pacotes por episódio cobrem o custo do atendimento do paciente do início ao fim — todos os procedimentos, aparelhos, exames, medicamentos e serviços de que precisará, por exemplo, em uma cirurgia nas costas ou para substituição de joelho.

Embora o Medicare tenha liderado o desenvolvimento de pacotes nos Estados Unidos, os grandes empregadores agora estão comprando pacotes de cuidado para seus funcionários diretamente de fornecedores selecionados. Não é de surpreender que a compra direta de pacotes de serviços por parte dos empregadores seja uma área em expansão da inovação no pagamento de serviços de saúde. Em diferentes sistemas de prestação de cuidados médicos, compradores encontram taxas muito diferentes para procedimentos cirúrgicos equivalentes, que variam em até 40%. A Boeing e a General Electric estão entre as líderes na adoção de pacotes, em parte para lidar com essas disparidades. Outras empresas, como Lowe’s, Walmart, McKesson e JetBlue Airways fizeram parceria com a Pacific Business Group on Health (PBGH) e a Health Design Plus (HDP) para lançar a Employers Centers of Excellence Network (ECEN), que ajuda os empregadores a identificar provedores de qualidade e negociar pagamentos em pacote. A PBGH é uma organização sem fins lucrativos liderada por empregadores que representa compradores públicos e privados de planos de saúde, incluindo inúmeras empresas da Fortune 100. A HDP é um administrador terceirizado com experiência no desenvolvimento e gestão de programas de viagens para cirurgia, fornecendo a gestão estratégica e operacional deste programa.

A ECEN começou com a substituição articular, em seguida acrescentou a cirurgia da coluna vertebral e recentemente passou a fornecer a cirurgia bariátrica (para perda de peso) em centros selecionados. A ECEN fornece aos funcionários das empresas participantes 100% de cobertura para todas as despesas médicas e de viagem em sistemas de saúde cuidadosamente selecionados — os pacientes não pagam os custos do próprio bolso. Os empregadores participantes se beneficiam da garantia de qualidade do rigoroso processo de seleção de centros da ECEN e das taxas econômicas e competitivas, estabelecidas previamente para o atendimento em pacote, negociadas entre os hospitais participantes e a HDP.

O Geisinger Health System iniciou uma parceria com a Walmart para a cirurgia cardíaca em 2012 e ingressou na ECEN com a cirurgia da coluna vertebral em 2015. Três perguntas-chave que empregadores e provedores costumam fazer sobre acordos como esses são: “Qual é o processo de seleção para o local de atendimento?”; “quais as características do sistema de saúde que consegue um desses contratos?”; e “o programa realmente leva a um maior valor na prestação de cuidados?”.

Qual é o processo de seleção para o local de atendimento?
Hospitais e médicos individuais participantes passam por um processo de avaliação minucioso e iterativo. Menos de 5% dos sistemas de saúde candidatos a participar da ECEN atendem a todos os requisitos de qualidade necessários. Um contato da ECEN solicitando informações leva a uma revisão extensiva da qualidade, dos resultados e dos dados de satisfação do paciente em relação ao sistema.

Depois de uma chamada telefônica da PBGH e da HDP destinada a avaliar a médicos e administradores do sistema de saúde, uma extensa solicitação de proposta é enviada para finalizar a seleção. Os centros candidatos devem fornecer informações, incluindo protocolos clínicos detalhados, critérios de seleção de pacientes cirúrgicos, participação no registro clínico (mais sobre isso adiante), informações sobre tomadas de decisão multidisciplinares e compartilhadas, bem como métricas de desempenho institucionais e dos médicos. Essas métricas incluem tempo de permanência, necessidade de refazer a cirurgia, taxas de infecção e resultados específicos do procedimento, como luxação da articulação após a artroplastia de quadril e lesões nos nervos ocorridas durante a cirurgia da coluna vertebral.

Munidas de uma metodologia de rastreamento de pacientes, após as etapas iniciais, a PBGH e a HDP fazem uma visita extensa aos centros considerados como candidatos viáveis. A experiência do paciente é revisada desde a chegada ao aeroporto, durante todo o ciclo de assistência e até a partida para casa. Visitas bem-sucedidas resultam em negociação e possível contratação.

O valor dos futuros pacotes negociados cobre todos os serviços prestados durante o episódio de atendimento, incluindo taxas de infraestrutura, honorários profissionais, taxas de assistência, implantes e equipamentos médicos duráveis. Os pacotes criados excedem significativamente os serviços normalmente incluídos nos cuidados cobrados pelo sistema “fee for service” (taxa por serviço, ou FFS, na sigla em inglês) para os mesmos procedimentos. Esses encargos costumam ser, em média, 10% a 15% menores do que normalmente seria pago nos acordos padrão de honorário por serviço. A HDP e os sistemas hospitalares negociam os termos finais do contrato, incluindo provisões para situações discrepantes (como complicações catastróficas ou não relacionadas) e serviços adicionais imprevistos e eventualmente necessários (como injeções contra a dor ou estudos de condução nervosa).

Por que um sistema de saúde desejaria fazer um acordo que, potencialmente, reduz os lucros em relação às atividades semelhantes do sistema? Essa reserva é uma razão significativa pela qual alguns hospitais abandonaram as negociações com a ECEN, enquanto outros sistemas apresentaram preços que não foram aceitos, 100% a 200% superiores aos praticados em outras instituições igualmente qualificadas. Mesmo que, provavelmente, o reembolso total seja menor do que o modelo FFS pagaria, a base potencial de clientes é enorme, dada a abrangência nacional desse programa de viagens médicas. Além disso, os sistemas de saúde participantes, incluindo a Geisinger, descobriram que a reengenharia da prestação de cuidados necessária para obter e manter esse tipo de modelo de pagamento levou à melhoria de processos e de eficiência que vai além do programa. Por exemplo, o programa da ECEN para a coluna requer que todos os pacientes sejam avaliados por psicólogos da dor, clínico geral, fisiatria e provedores de cirurgia da coluna vertebral. Na Geisinger, esse cuidado “idealizado” — que não é rotina para pacientes em qualquer hospital — tornou-se o modelo exemplar para a criação das unidades de prática integradas do sistema.

Quais são as características do sistema de saúde que consegue um desses contratos?
Em 2012, quando a Geisinger Health System estava finalizando um acordo para cirurgia cardíaca, a equipe de liderança determinou que não estávamos prontos para buscar iniciativas semelhantes em cirurgias de coluna. Os sistemas de prestação de cuidados necessários ainda não estavam suficientemente implantados naquela área clínica. Por que a cirurgia cardíaca estava pronta e a cirurgia da coluna não? Em 2006, a Geisinger embarcou em uma ampla iniciativa de reengenharia de prestação de cuidados relativos a cirurgia cardíaca chamada ProvenCare. Essa metodologia de aprimoramento de processos inclui a reestruturação do fluxo de trabalho, correção de erros, implementação de práticas recomendadas, agrupamento de custos, compartilhamento de riscos financeiros e medição de resultados. Os elementos da ProvenCare têm notável semelhança com as inovações atuais de pagamento, como certos pacotes da Medicare e pacotes comprados pelo empregador. Implementar e expandir esses esforços prescientes criou processos operacionais de rotina e uma mentalidade contagiante: que a melhoria da qualidade é parte do trabalho cotidiano e que mostramos os nossos resultados.

No fim de 2012, a Geisinger iniciou o ProvenCare Lumbar Spine. Este trabalho, que durou quase um ano, fez com que todos os stakeholders entrassem em um acordo sobre as melhores práticas e concordassem em minimizar a variação injustificada na prestação de cuidados. O registro de saúde eletrônico foi usado para incutir os elementos acordados através do uso consistente de listas de verificação, funções de insistência e painéis para acompanhar o desempenho do sistema e do provedor individual. O próprio ato dos provedores de concordar com as melhores práticas, por si só, trouxe um valor significativo para melhorar nossos cuidados e criar uma visão compartilhada. Esforçar-se para medir nossos resultados em todos os pacientes era um componente crítico.

Ter sistemas para medir os resultados relatados pelos pacientes (Patient Reported Outcomes, ou PROs, na sigla em inglês) em determinadas especialidades forneceu um elemento importante que tornou a Geisinger e outros sistemas parceiros atraentes para os empregadores-compradores. Retrospectivamente, quase todos os hospitais modernos seguem medidas gerais de qualidade, como tempo de internação, taxa de infecção, necessidade de refazer a cirurgia e readmissão. Mas essas medidas passivas não são os resultados que realmente importam para os pacientes, como a capacidade de retornar ao trabalho e ao lazer, e se a cirurgia atingiu o objetivo do paciente.

Registro de especialidades específicas não é um conceito novo (a Society of Thoracic Surgeons National Database foi criada em 1989), mas algumas especialidades médicas têm demorado a adotar essa abordagem, e muitas instituições de saúde não possuem a infraestrutura ou capital humano necessário para participar. Descobrimos que a participação no registro clínico prospectivo da neurocirurgia, o Quality Outcomes Database (QOD), mobiliza nossos fornecedores e cria uma cultura na qual examinamos continuamente como nossas atividades afetarão os resultados de nossos pacientes. A participação no registro é trabalhosa, mas vale a pena.

O apoio dos níveis mais altos da liderança das organizações fornece “cobertura aérea” para a construção dos sistemas e para a mudança cultural necessária para esse estilo de atendimento de alto nível. A equipe contratante de um hospital achava que não conseguiria melhorar sua oferta de pacote de tarifas, que era 50% mais alta do que aquelas de outros centros participantes. Seis meses mais tarde, o CEO do sistema procurou a ECEN e ofereceu cobrir os preços dos outros centros, mas descobriu que o hospital não podia mais ser incluído. Líderes administrativos com experiência na rede operacional de seu hospital são importantes quando os novos caminhos e processos de cuidado necessários são perturbadores. Desenvolvimento de negócios, contratação e pessoal de finanças são também necessários. Navegadores dedicados de enfermagem e coordenadores de programas ajudam bastante a lidar com a complexidade logística e com a abordagem do tipo concierge necessária para as viagens médicas. As frequentes cartas de agradecimento dos pacientes satisfeitos neste programa geralmente destacam a importância de nosso enfermeiro e coordenador do programa.

O programa realmente resulta em um maior valor na prestação de cuidados?
Programas desse tipo não valem o investimento se não aumentarem o valor para pacientes, compradores e hospitais, melhorando os resultados e a satisfação dos pacientes e diminuindo os custos. Desde 2014, 5.355 pessoas indagaram sobre a possibilidade de participar do programa ECEN; e 3.450 foram encaminhadas para um centro de avaliação clínica; e 1.700 pacientes foram submetidos à cirurgia de substituição articular. Embora quase todos os 450 pacientes de coluna que se apresentaram em um dos centros participantes tenham recebido recomendação para cirurgia por profissionais em seus mercados de origem, apenas 62% dos pacientes foram considerados candidatos adequados para a cirurgia pelos centros do COE. Em vez de cirurgias desnecessárias, foram recomendadas por nossos fornecedores terapias baseadas em atividades, injeções para dor, fisioterapia ou perda de peso. Dos pacientes que receberam recomendação de substituição total da articulação por um provedor domiciliar, 16% receberam dos centros de COE a recomendação de não passar por cirurgia. Evitar cirurgias desnecessárias é um fator importante para os benefícios a longo prazo do programa.

O programa diminuiu os custos diretos e levou a excelentes índices de satisfação do paciente. Em média, os associados da Lowe’s que realizam cirurgias de substituição de articulação em um dos centros da ECEN economizam aproximadamente US$ 3.300 em copagamentos e outras taxas, em comparação com os pacientes que recebem os mesmos cuidados com o seguro tradicional. Em uma análise de 12 meses de experiência, 100% dos pacientes da Lowe’s que fizeram cirurgia articular pela ECEN relataram que encaminhariam colegas de trabalho ou familiares ao programa para cirurgia semelhante. Os dados da experiência da The Boeing Company mostraram que a satisfação de funcionários era similarmente alta.

Uma comparação de doze meses de sinistros dos associados da Lowe’s que fizeram cirurgias com provedores locais usando um seguro tradicional com os que passaram por cirurgias por meio da ECEN demonstrou resultados notáveis. Dos pacientes que passaram por cirurgia articular com profissionais locais, 9,1% precisaram ser encaminhados para uma unidade de enfermagem qualificada após a alta, em comparação com 0% dos que receberam cuidados pela ECEN. Dos pacientes que realizaram a cirurgia da coluna lombar com provedores locais, 5,9% precisaram de cuidados de enfermagem especializados após a cirurgia, enquanto nenhum dos pacientes da ECEN necessitou desse atendimento. Além disso, após a cirurgia articular, os participantes do plano de saúde padrão tiveram 6,6% de chance de ser readmitidos ao hospital dentro de 30 dias, em comparação com apenas 0,4% dos pacientes da ECEN. A economia por evitar cirurgias desnecessárias foi estimada em US$ 1,3 milhão. Para os procedimentos de coluna — os de maior volume —, dos pacientes que receberam indicação de cirurgia pelos provedores domésticos, 52% receberam avaliação de nossos provedores da COE de que a cirurgia era desnecessária. Mais de 90% desses pacientes seguem essa recomendação e não fazem a cirurgia pelo seguro tradicional. Estimativas iniciais sobre o novo programa de coluna da ECEN indicaram economia adicional de US$ 1 milhão a US$ 2 milhões por ano.

As inovações nos pacotes de pagamento adquiridos pelo empregador continuam se expandindo. Os sistemas de saúde que estão preparados buscam esses relacionamentos, enquanto os outros ficam para trás, apreensivos. A rigorosa verificação específica do sistema e dos médicos, protocolos comuns de cuidado e critérios de adequação do tratamento rigorosamente aplicados mitigam as preocupações de que os pagamentos em pacotes não evitam tratamentos desnecessários e podem, de fato, incentivar os provedores a realizar mais episódios de atendimento. As áreas atuais de desenvolvimento incluem a necessidade de soluções criativas para pacientes que não têm indicação de cirurgia (“Se eu indicar perda de peso, meditação de mindfulness e Tai Chi para um paciente com recursos limitados em casa, será que o programa realmente foi um sucesso?”). A Health Transformation Alliance está desenvolvendo um conceito escalonado de fornecimento de cuidados integrados e de alta qualidade nas áreas metropolitanas onde os pacientes vivem, tentando apoiar o esforço robusto com analytics. Existe uma necessidade crescente dos sistemas de prestação de cuidados de saúde de participar dessas iniciativas. Dado o valor para os pacientes, provedores e compradores de cuidados, seria bom se os sistemas reconhecessem o valor de capitalizar essas oportunidades.
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O Dr. Jonathan R. Slotkin é diretor de cirurgia da coluna vertebral no instituto de neurociências e diretor médico da Geisinger in Motion na Geisinger Health System. Ele é presidente adjunto do comitê consultivo clínico da Health Transformation Alliance para dor nas costas.
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Olivia A. Ross é diretora associada da Employers Centers of Excellence Network na Pacific Business Group on Health.
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M. Ruth Coleman, BSN, é a fundadora e diretora executiva da Health Design Plus.
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O Dr. Jaewon Ryu é vice-presidente executivo e diretor médico do Geisinger Health System.

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