O rompimento de uma tubulação de gás na área das salas de procedimentos cirúrgicos obrigou a Maternidade Interlagos, que atende pouco mais de 200 mil habitantes na região sul da cidade de São Paulo, a suspender por um longo período a realização de partos neste ano. As mulheres que tiveram bebê nesse período foram então transferidas para o Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, conhecido como o Hospital M’Boi Mirim, outro bairro da região sul, mais populoso ainda, com 550 mil habitantes.

Geralmente, o Hospital do M’Boi Mirim realiza 300 partos por mês. Com a demanda extra, o número saltou para 480 partos, 60% a mais do que o esperado. Inicialmente, os administradores do Hospital do M’Boi Mirim aumentaram os plantões dos médicos e da enfermagem e, depois, tiveram de contratar mais médicos e enfermeiros temporariamente, além de comprar mais material, até que o atendimento no hospital vizinho se normalizasse. Se o M’Boi Mirim não estivesse em um regime de administração de empresa privada por meio das organizações sociais de saúde (OSS), certamente não teria conseguido atender a esse pico da demanda porque os equipamentos hospitalares administrados pelos governos federal, estadual ou municipal devem seguir certos trâmites que alongam os processos de contratação de pessoal e compra de material e dificultam a gestão.

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O modelo de parceria entre o Estado e o setor privado por meio de organizações sociais e empresas sem fins lucrativos, aplicado também no setor cultural, entre outros, foi criado há quase 17 anos. Apesar de até mesmo seus defensores avaliarem que ainda pode ser aperfeiçoado, vem se revelando uma boa alternativa para melhorar a gestão e a qualidade do atendimento médico em um país das dimensões do Brasil, que é um dos poucos do mundo a incluir em sua Constituição o direito universal à saúde, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).

O Brasil gastou o equivalente a 9,2% do Produto Interno Bruto (PIB) com saúde em 2013, de acordo com os dados mais recentes disponíveis da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), elaborados pela Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), percentual não muito distante da média de 9,3% dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), em 2011.

O gasto de um país com saúde em relação a seu PIB não revela necessariamente a eficiência do sistema. Os Estados Unidos são o país que mais gasta com saúde desse ponto de vista, 17,7% do PIB, mas sua população está longe de se considerar minimamente tranquila.

Mais revelador é o gasto per capita. Por esse critério, o Brasil gastou US$ 1.109 em 2012, em paridade do poder de compra (PPP), de acordo com a Anahp, ficando à frente apenas de seis países, dentre os quais o México (US$ 977), a China (US$ 432) e a Índia (US$ 141). Os Estados Unidos novamente encabeçam a relação com despesas per capita de US$ 8,9 mil.

O Brasil só se aproxima dos Estados Unidos pelo elevado percentual de gastos com saúde do setor privado, em torno de 54% do total per capita nos dois casos. Cálculos da Anahp sinalizam que o gasto privado com saúde pode ser ainda maior no Brasil, três vezes superior ao público, incluindo as despesas por parte da população que não possui plano de saúde, o que é uma contradição diante da proposta de universalização da saúde.

Para alguns especialistas, a população não deveria pagar mais do que 50% das despesas com saúde, e isso ocorreria para evitar as filas ou para procedimentos mais sofisticados como próteses. Ainda assim o percentual surpreende porque no Brasil a mão de obra médica é mais barata do que nos países mais avançados, enquanto o custo de equipamentos e materiais acompanha o patamar internacional.

Outros indicadores mostram deficiências, como a expectativa de vida de 73,4 anos do brasileiro ao nascer, que só supera a de outros quatro países do grupo da OCDE. O número de leitos por mil habitantes de 2,6 é quase um terço da média da OCDE e está mal distribuído geograficamente, concentrado nas regiões mais ricas.

Nesse quadro com tantas carências e não muito diferente de outros mercados emergentes, a melhoria da eficiência dos gastos é parte da solução e as OSSs são um caminho nessa direção, como mostra a experiência do Hospital M’Boi Mirim. Desde 2008, M’Boi Mirim, que significa cobra pequena em tupi, com 240 leitos atualmente, é administrado por uma organização social de saúde, o Centro de Estudos João Amorim (Cejam), em consórcio com o Hospital Albert Einstein, uma das empresas médicas de ponta do país. Como em outros acordos semelhantes, o governo municipal determina quais características deseja para o hospital e estabelece metas mensais de partos, cirurgias e outros tipos de procedimento e também de indicadores de qualidade como alta e tempo de espera para atendimento. O valor global dos recursos necessários para cobrir os gastos totais é prefixado em comum acordo entre o governo e o administrador e repassado mensalmente.

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Modelos contratuais
Para os especialistas, o modelo de contrato é o que se aproxima mais de uma gestão privada: define os recursos necessários para manter o hospital funcionando e realizando as tarefas combinadas em um acordo anual e dá liberdade para o gestor. Esse tipo de contrato permite que o gestor use instrumentos da gestão privada para fazer projeções dos gastos e despesas e, com isso, ir ajustando as despesas dentro do que foi combinado. “Todos instrumentos de gestão são úteis para passar o ano e cabe uma administração minuciosa”, diz o doutor Alberto Hideki Kanamura, superintendente do Hospital Albert Einstein.

A administração de um hospital deve levar em conta que a demanda por serviços de saúde varia ao longo do ano e precisa estar preparada para eventuais casos atípicos. Neste ano, a cidade de São Paulo passou por um surto de dengue entre o verão e o outono, praticamente ao mesmo tempo que começam a pipocar os problemas respiratórios sazonais nas crianças, lotando os prontos-socorros. A estratégia foi reforçar a triagem para criar uma fila especial para os pacientes com os sintomas da dengue que, depois da confirmação clínica, podem ser tratados em casa e não precisam ser hospitalizados. Também para descongestionar os prontos-socorros no momento em que o pico da dengue ocorria, as OSS, em conjunto com a Prefeitura de São Paulo, montaram tendas para atendimento da população, inspiradas em experiência semelhante do Rio de Janeiro em 2008. Sem as OSSs, a prefeitura não teria tido condições de mobilizar pessoal, contratando os quadros necessários temporária e rapidamente, para esse objetivo.

Neste ano, o Einstein assumiu a gestão de outra instalação municipal, o Hospital da Vila Santa Catarina, na região sul da cidade, com 251 leitos, cinco salas de cirurgia e capacidade para 19 mil internações por ano. O hospital havia sido particular, tinha falido, foi comprado pela Prefeitura e reformado pelo Einstein. A operação será financiada por outro modelo, o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS). Pelo Proadi, os projetos são apresentados pelas entidades filantrópicas ao Ministério da Saúde. Se aprovados, são executados com os recursos da isenção fiscal usufruída. O Hospital da Vila Santa Catarina será administrado como se fosse outra unidade do Einstein, sem negociar valores com o município, mas vai operar para ele, dentro do SUS.

Antes de operar hospitais públicos, o Einstein assumiu a gestão de equipamentos públicos menores, as Unidades Básicas de Saúde (UBSs), como parte da exigência de que os hospitais privados devem trabalhar para o SUS para serem considerados entidades filantrópicas e terem isenção fiscal. A experiência começou pequena, no início do século, e foi crescendo. Atualmente, é responsável pela operação de 13 UBS, três assistências médicas ambulatoriais (AMAs), três centros de atenção psicossocial (CAPs) e uma unidade de pronto-atendimento (UPA). Nesses equipamentos, trabalham 2 mil funcionários contratados pelo Einstein; no M’Boi Mirim e no Santa Catarina, mais 1,2 mil cada um, somando 4,4 mil profissionais, em comparação com os 8 mil no próprio Albert Einstein.

Nas UBSs, o relacionamento do setor privado com a prefeitura é regulado por meio de convênios, que diferem dos contratos de gestão usados no caso dos hospitais. No convênio, material e equipamentos são fornecidos pela Secretaria Municipal da Saúde, mas o aluguel e o pessoal são contratados e de responsabilidade do Einstein. Isso pode criar alguns problemas. O paciente não entende por que o médico pode estar presente, mas não pode fazer a consulta porque falta luva de procedimento. No convênio, as contas são apresentadas pelo gestor à prefeitura depois que o serviço é realizado, flutuando a conta conforme a demanda.

Para o gestor privado, isso é incompreensível e não é o único choque de cultura. No setor privado, o orçamento deve ser executado e perseguido, é executado em regime de competência e há provisões para despesas como férias e pagamento do 13º salário. Já no setor público, o orçamento pode ou não ser realizado, o regime é de caixa e, se há dinheiro, a conta é paga, caso contrário não. Sempre com dinheiro curto, o gestor público não entende por que não se gasta o dinheiro que está provisionado no caixa.

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Os equipamentos hospitalares entregues à administração privada devem cumprir determinados padrões de qualidade e de produção, como quantidades de atendimento no pronto-socorro, número de altas, exames laboratoriais, inclusive da demanda externa, quantidade de cesarianas, tempo de espera, reclamações dos usuários. Nas instalações do setor público administradas pelo Einstein, ele aplica também seus próprios padrões de qualidade, embora não sejam cobrados pelo município. Entre esses padrões estão a redução da infecção hospitalar; a segurança do paciente — o principal problema nesse caso é uma eventual queda ou quase queda do paciente —; o evento adverso grave, que não deveria acontecer (como a morte ou dano permanente após 24 horas no hospital); ou ainda a troca de remédios, que pretende evitar com um rígido protocolo de acesso a drogas mais perigosas, com nomes semelhantes pela grafia ou pelo som. O pessoal das unidades públicas de saúde também é treinado no equipamento de simulação realística do Einstein.

Fiscalização pública
A administração municipal que tomou posse em 2013 está introduzindo mudanças nos contratos para apertar a fiscalização e cobrir o que chama de brechas. Entre as novas exigências, informou a assessoria da Secretaria Municipal da Saúde, foram incorporados 40 itens estabelecidos pelo Tribunal de Contas, como a obrigatoriedade da prestação de contas detalhadas, com publicação na internet, maior controle social e educação permanente para que os trabalhadores das OSSs atuem conforme os novos protocolos e métodos. Foi estabelecida ainda a exigência de equipe mínima de profissionais em cada serviço e em todos os horários de atendimento e fixadas metas para dados epidemiológicos de saúde na região.

A Prefeitura quer que apenas uma OSS atue em cada uma das 22 regiões da cidade — atualmente existem até seis por região — porque acredita que assim serão mais fáceis a fiscalização, a responsabilização e a determinação de um plano de trabalho. Além disso, determinou que o processo de contratação de pessoal seja transparente e objetivo, com publicação do cargo, do salário e do perfil almejado.

Há quem diga que a Prefeitura de São Paulo adoraria dispensar as organizações sociais de saúde, mas, a esta altura, não conseguiria assumir o trabalho que estão fazendo. Especialistas do setor dizem que 60% do serviço de saúde da maior cidade do país é prestado pelas OSSs e 90% das UBSs não têm mais funcionários públicos. A Prefeitura não confirma os cálculos e informa que, dos 18 hospitais da cidade de São Paulo, 12 têm administração pública e seis por OSSs. Das 451 UBSs existentes, 205 são administradas por OSS, 176 pelo setor público e 70 são mistas.

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Até mesmo os defensores da importância do papel do Estado na saúde reconhecem que os mecanismos de contratação de pessoal para o trabalho no setor público são um dos fatores que dificultam bastante a gestão. Para contratar um funcionário, o setor público precisa verificar se há alguém selecionado em concurso anterior esperando vaga. Se não houver, deve fazer um novo concurso, chamar o primeiro da fila e esperar 30 dias que ele se manifeste se aceita ou não o posto. Se o primeiro colocado não quiser, pode-se então chamar o segundo e assim por diante até preencher a vaga. Antes da nomeação, é necessário dar um prazo para alguma eventual impugnação. Se tudo der certo, sem eventuais impugnações, vai levar 134 dias, calcula Olímpio Bittar, assessor de gabinete da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Até lá, a epidemia pode ter passado.

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Outro problema apontado na gestão de recursos humanos pelo setor público é a impossibilidade de pagar salários diferentes para um mesmo cargo quando o mercado estabelece diferenças conforme a especialidade. Salários mais baixos do que os de mercado são geralmente desmotivadores. Um anestesista ou um neurocirurgião geralmente ganham mais do que um pediatra porque há menos oferta desse tipo de especialista. Há 14 categorias de profissionais na área de saúde, entre médicos, enfermeiros e biomédicos, segundo Bittar. Somente entre médicos há cerca de 50 especialidades. No total dá 340 especialidades. Padronizar salários nesse quadro é antiprodutivo e desestimula o profissional. “Não é só a questão de não poder demitir, mas também não poder premiar dificulta a gestão”, diz Bittar.

Mobilização de recursos
Quando a administradora do equipamento é uma OSS, ela contrata os funcionários no regime normal do setor privado, sem seguir as normas do setor público, em prazo mais rápido, pagando os salários de mercado e podendo até incluir uma compensação pelo trabalho em região da periferia. Os funcionários do Einstein que trabalham em estabelecimentos municipais têm plano de saúde, por exemplo, o que o servidor público não tem.

O Sírio Libanês é outro hospital brasileiro de ponta que administra equipamentos públicos de saúde dentro do espírito das parcerias de instituições filantrópicas com o Estado, entre os quais os hospitais Menino Jesus e o do Grajaú. Para o superintendente da instituição, Gonzalo Vecina Neto, a diferença entre a gestão estatal e a privada é a capacidade de mobilizar recursos — gente e dinheiro. O Estado é muito mais lento em mobilizar recursos porque é premido por regras constitucionais voltadas para dar transparência e isonomia ao gasto público. Uma dessas regras é a Lei 8.666, de licitações. Na compra de material e medicamentos, o tempo gasto também é grande, apesar dos pregões eletrônicos; vai levar no mínimo 30 dias, calcula Bittar, ou 60 dias em uma estimativa mais prudente.

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Para Bittar, a terceirização é uma saída viável e eficiente para trabalhos em todas as áreas. Mas exige a monitoração dos serviços terceirizados, não só para assegurar qualidade, mas também produtividade e custos compatíveis com a eficiência planejada. Além do contrato de gestão, são necessários o controle de gastos e o cumprimento de metas. Para isso há critérios objetivos, seguidos pelo Estado, da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Controle de custos
Nem todos os problemas da área de saúde se originam das dificuldades administrativas do Estado. O próprio setor em si é complexo em diagnósticos, procedimentos e exames. A tabela do Sistema Único de Saúde (SUS) relaciona cerca de 4,5 mil procedimentos; nos laboratórios mais simples, são realizados ao redor de 3 mil testes diferentes. Para lidar com essa realidade, seria necessário investir em tecnologia e na intercomunicação dos sistemas. No entanto, convivem no SUS dezenas de sistemas que não se comunicam. No setor privado não é muito diferente. Tudo isso dificulta o controle de custos e a eficiência.

“O sistema é muito isolado, estanque. Cada um olha muito suas coisas”, constata o líder da área de saúde da América Latina da Accenture Rene Parente. Não há compartilhamento de informações, o que causa repetição de exames, por exemplo, resultando em gastos desnecessários e ineficiência. Seria necessário interconectar as informações dos ambulatórios, laboratórios, atenção primária, saúde corporativa e aí por diante. Lincoln Moura, gerente sênior da Accenture, acrescenta que não é por outro motivo que a OMS emitiu recomendação para que os países invistam em arquiteturas de informação de saúde. Os americanos investem cerca de US$ 30 bilhões em três anos para incentivar os médicos a usar prontuários eletrônicos e sistema eletrônico, com a expectativa de alocar recursos de forma mais.

Há a expectativa de que a autorização dada no início deste ano para a entrada do capital estrangeiro no setor de saúde possa ajudar a mudar esse quadro, por iniciativa do setor privado. Muitos hospitais brasileiros surgiram a partir de pequenas clínicas, administradas por médicos pouco afeitos às práticas administrativas. A Constituição brasileira vetava a atuação do capital estrangeiro na assistência à saúde. A discussão a respeito das fronteiras da assistência à saúde já havia aberto espaço à atuação estrangeira em setores como medicina diagnóstica e seguro-saúde. Agora não há mais dúvida, e é grande a expectativa em relação ao interesse do capital externo em atuar na área no Brasil, o que não significa apenas aquisição de hospitais, mas também tratamento de doenças crônicas e homecare.

Com o aumento da expectativa de vida da população, que era inferior a 60 anos para quem nasceu em 1970 e agora supera os 73,4 anos, já é possível constatar importantes mudanças no quadro de patologias. A população com mais de 65 anos soma cerca de 7% atualmente e chegará a 23% em 2050. Essa transição demográfica causará uma transição epidemiológica, alerta Bittar, caracterizada pelo aumento dos riscos cardiológicos e renais e outros derivados do estilo de vida, condições do trabalho e da hereditariedade.

Curiosamente, vários desses problemas podem ser evitados ou controlados com uma boa atenção básica, que atua na prevenção e evita tratamentos caros e internações. Atenção básica não exige equipamentos ou produtos sofisticados e de custos elevados, porém exige médicos e outros profissionais de saúde capacitados para identificar problemas prioritários de saúde, garantir a adesão dos pacientes ao tratamento, promover adequadamente as medidas preventivas e de proteção de caráter coletivo, como vacinação e combate a vetores, e orientar as mudanças no estilo de vida que podem impactar a saúde. Os gastos com folha de pagamento, encargos e benefícios giram ao redor de 50% nos hospitais terciários e pode chegar a 70% nos secundários.
Pela análise dos cerca de 1,6 milhão de internações ocorridas no período de janeiro a outubro de 2014 no SUS no estado de São Paulo, quase 18% poderiam ser evitadas ou reduzidas, informa Bittar, com a atuação da gestão focada nas atividades de prevenção. Essa transição demográfica e epidemiológica, e também a tecnológica, vai influenciar igualmente a demanda pelos equipamentos hospitalares, trazendo novos desafios ao setor.

Monitorar a qualidade
Se o setor de saúde estatal tem sérios problemas de gestão, nem tudo corre às mil maravilhas na área privada. A área de compras é sempre um risco. Mas a vantagem é a disponibilidade de mecanismos rápidos para controlar os problemas. Outra questão é o modelo de remuneração. A Anahp, que reúne 71 hospitais que tiveram R$ 20,7 bilhões em receitas em 2014, 20% a mais do que no ano anterior, está incentivando seus associados a adotar o Diagnosis Related Groups (DRG), sistema usado internacionalmente para a gestão hospitalar e para estabelecer as relações comerciais entre operadoras e prestadores de serviços na área, além de permitir a avaliação de desempenho de médicos e hospitais.

O DRG foi desenvolvido nos Estados Unidos para, inicialmente, fazer o monitoramento da qualidade da assistência e utilização dos serviços hospitalares. No fim da década de 1970, foi adaptado para ser utilizado como base para o pagamento a hospitais de Nova Jersey e, desde a década de 1980, passou a ser utilizado para o reembolso baseado no sistema de pagamento a hospitais que prestam assistência a pacientes, beneficiários do esquema governamental de seguro americano Medicare.

Ao correlacionar os tipos de pacientes atendidos nas instituições com os recursos consumidos durante o período de internação, o sistema ajuda a estabelecer os custos, construindo um modelo de gerenciamento baseado na administração de insumos, no controle do processo do trabalho médico e no combate ao desperdício. A experiência dos países da OCDE é que a adoção do DRG aumentou em 24% a produtividade do leito hospitalar.

Mas o tema ainda é controverso no Brasil, onde prevalece o sistema de fee-for-service, que não se preocupa com o resultado final e pode ser gerador de despesa dispensável, na avaliação do presidente da Anahp, Francisco Balestrin. No modelo de gestão fee-for-service, os serviços são pagos de acordo com os itens materiais e procedimentos envolvidos. Na avaliação de especialistas, o sistema incentiva os médicos a pedir mais exames e fazer mais coisas porque o pagamento envolve a quantidade, e não a qualidade, elevando os custos e desestimulando a eficiência. O pagamento é cobrado por serviço como consulta, exame e procedimento.

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O sistema de DRG pode levar cerca de quatro anos para ser implantado porque pressupõe a construção de um perfil de patologias, uso de materiais e de recursos pessoais, permitindo a tipificação dos pacientes. A mesma patologia pode ter tratamento diferente conforme o paciente e, portanto, custos diferentes. O sucesso da implantação do sistema depende da existência de conectividade entre as unidades de saúde, ampliando a importância da tecnologia da informação.

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